УТРАТИЛО СИЛУв соответствии с постановлением Правительства КРот 24 мая 2012 года № 309                                                    Утверждена                                          постановлением Правительства                                              Кыргызской Республики                                          от 16 февраля 2006 года № 100                          НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА             реформы здравоохранения Кыргызской Республики                   "Манас таалими" на 2006-2010 годы                                Список сокращений      Сокращение                 Наименование сокращения      DFID          Департамент международного развития Великобритании     DOTS          Короткий курс лечения (туберкулеза) под наблюдением     KfW           Немецкий банк развития     PAL           Практический подход к легочному здоровью     SWAp          Широкосекторальный подход     АДО           Амбулаторно-диагностическое отделение     АБР           Азиатский Банк Развития     БДОР          Больница доброжелательного отношения к ребенку     ВБ            Всемирный Банк     ВБИ           Внутрибольничная инфекция     ВВП           Валовой внутренний продукт     ВТО           Всемирная торговая организация     ВОЗ           Всемирная организация здравоохранения     ГСВ           Группа семейных врачей     ГУКВ          Главное управление координации и внедрения реформы                   здравоохранения     ДГСЭН         Департамент государственного                   санитарно-эпидемиологического надзора     ДЛОиМТ        Департамент лекарственного обеспечения и медицинской                   техники     ДМ            Доказательная медицина     ДП ОМС        Дополнительная программа ОМС     ИВБДВ         Интегрированное ведение болезней детского возраста     ИППП          Инфекции, передающиеся половым путем     КГМА          Кыргызская государственная медицинская академия     КГМИПиПК      Кыргызский государственный медицинский институт                   подготовки и повышения квалификации     КДО           Консультативно-диагностическое отделение     КОР           Комплексная основа развития Кыргызской Республики до                   2010 года     КР            Кыргызская Республика     КРСУ          Кыргызско-Российский славянский университет     КФПЛЗ         Кыргызско-Финская программа по легочному здоровью     КШППРЗ        Кыргызско-Швейцарский проект поддержки, реформы                   здравоохранения     ЛС            Лекарственные средства     МВД           Министерство внутренних дел     МГА           Местные государственные администрации     МЗ            Министерство здравоохранения     МО            Министерство обороны     МСУ           Органы местного самоуправления     МЮ            Министерство юстиции     НДС           Налог на добавленную стоимость     НИИ           Научно-исследовательские институты     НПО           Неправительственные организации     НСК           Национальный статистический комитет     НССБ          Национальная стратегия сокращения бедности     НЦ            Национальные центры (научные центры)     НЦКТ          Национальный центр кардиологии и терапии     ОМС           Обязательное медицинское страхование     ООБ           Областная объединенная больница     ООН           Организация Объединенных Наций     ОРИ           Острые респираторные инфекции     ОшГУ          Ошский государственный университет     ПАПЗ          Проект анализа политики здравоохранения BOЗ/DFID     ПГГ           Программа государственных гарантий     ПМСП          Первичная медико-санитарная помощь     ПРООН         Программа развития Организации Объединенных Наций     РМИЦ          Республиканский медико-информационный центр                   Министерства здравоохранения Кыргызской Республики     РЦУЗ          Республиканский центр укрепления здоровья     РО "СПИД"     Республиканское объединение "СПИД"     СНГ           Содружество независимых государств     СМИ           Средства массовой информации     СМП           Скорая медицинская помощь     СПБ           Среднесрочный прогноз бюджета     СПЭПП         Содействие повышению эффективности перинатальной                   помощи     ССЗ           Сердечно-сосудистые заболевания     ССС           Сердечно-сосудистая система     ТБ            Территориальная больница     ТУ ФОМС       Территориальные управления Фонда обязательного                   медицинского страхования     УЗИ           Аппарат для ультразвуковых исследований     ФАО           Всемирная продовольственная организация     ФАП           Фельдшерско-акушерский пункт     ФВТ           Фонд высокотехнологичных (дорогостоящих) видов                   медицинской помощи     ФОМС          Фонд обязательного медицинского страхования     ФТО           Фонд технического обслуживания     ЦРТ           Цели развития тысячелетия     ЦСМ           Центр семейной медицины     ЧР            Человеческие ресурсы     ЮНИСЕФ        Фонд ООН помощи детям     ЮНФПА         Фонд народонаселения ООН     ЮСАИД         Американское агентство по международному развитию                               1. Введение      1.1. Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской          Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы и ее          преемственность с Национальной программой реформы системы          здравоохранения Кыргызской Республики "Манас" (1996-2006)      После приобретения  независимости Кыргызстан взял курс на построе-ние демократического государства с рыночной экономикой.  Из-за  разрывахозяйственных связей,  установленных в советский период, резкого сокра-щения объемов производства наступил экономический  спад.  Здравоохране-ние,  наравне с другими секторами,  столкнулось с проблемой недостаточ-ности финансовых ресурсов,  невозможностью содержать унаследованную  отсоветского  периода  мощную  инфраструктуру с преобладанием больничногосектора и чрезмерной специализацией служб здравоохранения.     Основными принципами  советского  здравоохранения являлись общест-венный характер здравоохранения,  всеобщая доступность  и  бесплатностьмедицинских услуг. Однако, присущие системе сверхцентрализация управле-ния,  высокий уровень бюрократизации, отсутствие гибкости, фрагментиро-ванность  и  дублирование в оказании медицинской помощи,  неэффективныеметоды финансирования,  необходимость содержания громоздкой инфраструк-туры не позволяли обеспечить декларируемые принципы всеобщей доступнос-ти и бесплатности.     Бремя расходов на услуги здравоохранения все больше и больше ложи-лось на плечи населения,  возрастал уровень неофициальных платежей. Этоотразилось на ухудшении демографических показателей, особенно среди до-мохозяйств с низким уровнем дохода.     Как и во всех секторах Кыргызстана,  возникла необходимость карди-нального переустройства системы здравоохранения. При содействии Всемир-ной  организации здравоохранения в 1994-1996 годах была разработана На-циональная программа реформы системы здравоохранения Кыргызской Респуб-лики "Манас" (1996-2006) (далее - Программа "Манас").     Основными чертами создаваемой  модели  здравоохранения  КыргызскойРеспублики  стали многоукладность,  формирование инфраструктуры,  соот-ветствующей потребностям населения в медицинской  помощи  и  финансовымресурсам, децентрализация управления, повышение управленческой и финан-совой автономии организаций здравоохранения. Сектор здравоохранения былразделен на "поставщиков" и "покупателя" медицинских услуг. Приоритета-ми были признаны развитие первичного здравоохранения,  семейной медици-ны,  свободный выбор семейного врача, обеспечение доступности медицинс-ких услуг для населения в рамках  Программы  государственных  гарантий.Начали  внедряться новые методы финансирования,  ориентированные на ко-нечный результат,  и оплаты труда медицинских работников в  зависимостиот качества выполняемой работы.     Для отработки механизмов реструктуризации предоставления медицинс-ких  услуг  и изменения механизмов финансирования здравоохранения в Ис-сык-Кульской области в 1994-1996 годах реализован пилотный  (демонстра-ционный) проект,  профинансированный ЮСАИД. Одновременно разрабатывалсядизайн проекта реформирования здравоохранения,  рассчитанный на 4,5 го-да,  финансируемый  Всемирным банком и основанный на четко определеннойполитике в рамках Программы "Манас". В пилотных областях (Чуйская и Ис-сык-Кульская  области)  в  рамках четырех компонентов предусматривалисьструктурные изменения в предоставлении первичной медико-санитарной  по-мощи, реабилитация лечебно-профилактических учреждений, изменение мето-дов финансирования и внедрение управления лекарственными средствами.     Для проведения  дальнейших  реформ в 2000 году был подготовлен ди-зайн второго проекта реформирования здравоохранения на 2001-2005  годы,финансируемый Всемирным банком,  направленный на углубление и распрост-ранение в республике преобразований, начатых в пилотных регионах в рам-ках первого проекта.     Реформирование здравоохранения получило политическую поддержку  состороны  руководства  страны,  что было отражено в таких стратегическихдокументах,  как Комплексная основа развития Кыргызской  Республики  до2010  года  и  Национальная  стратегия сокращения бедности в КыргызскойРеспублике на 2003-2005 годы.     Итоги десятилетнего  периода  реформы  здравоохранения показывают,что, несмотря на сложнейшую экономическую ситуацию, благодаря поддержкеруководства  государства и партнеров из Всемирной организации здравоох-ранения,  Всемирного банка,  Немецкого банка реконструкции и  развития,Азиатского банка развития,  ЮСАИД, ПРООН, DFID, международных организа-ций правительств США,  Японии, Швейцарии, Глобального Фонда по борьбе стуберкулезом,  малярией и ВИЧ/СПИДом, международных неправительственныхорганизаций Кыргызстану удалось преодолеть системный кризис здравоохра-нения.     Создаваемая в Кыргызстане система здравоохранения, получившая наз-вание "Кыргызская модель здравоохранения",  позволяет сохранить доступ-ность медицинских услуг для населения во всех регионах в  рамках  Прог-раммы государственных гарантий, и дает возможность функционировать сек-тору в условиях рыночной экономики,  оперативно реагируя на нужды насе-ления.  Большинство проведенных изменений получили устойчивый характер,благодаря закреплению в ряде законов,  и нуждаются в дальнейшей их инс-титуционализации.     Для закрепления достигнутых результатов  и  придания  устойчивостисистемы  в 2004 году Министерство здравоохранения Кыргызской Республикиобратилось во Всемирную организацию здравоохранения за технической  по-мощью по разработке стратегий дальнейшей реформы. Данная инициатива бы-ла поддержана,  и Министерство  здравоохранения  Кыргызской  Республикиприступило к разработке новой программы реформирования здравоохранения,рассчитанной на 2006-2010 годы.     Национальная программа  реформирования  здравоохранения КыргызскойРеспублики,  получившая название "Манас таалими",  (далее  -  Программа"Манас  таалими")  основана на преемственности Программы "Манас" и нап-равлена на обеспечение предоставления качественных услуг  здравоохране-ния, отвечающих потребностям общества.     В рамках Программы "Манас таалими" дальнейшее развитие получит ка-чественно  новая  служба  общественного здравоохранения,  основанная нафункциональном разделении деятельности  по  профилактике  и  укреплениюздоровья  на основе контроля заболеваний от надзорных функций по защитездоровья и функций предоставления услуг.     Значимых результатов в укреплении здоровья населения,  как показалопыт создания сельских комитетов здоровья в Джумгальском районе Нарынс-кой области, можно достичь путем более активного вовлечения населения ипартнерского взаимодействия с общинными, неправительственными и общест-венными  организациями,  тесного  сотрудничества со средствами массовойинформации, а также органами местного самоуправления.     Планируется дальнейшее  укрепление  потенциала  первичного  уровнясектора здравоохранения,  повышение роли семейной медицины в интегриро-ванном  решении медико-санитарных проблем отдельных пациентов,  семьи иобщества в целом.     В больничном секторе предстоит провести дальнейшую оптимизацию де-ятельности,  которая позволит предоставлять медицинские услуги высокогокачества  на  основе вертикальной и горизонтальной интеграции,  преемс-твенности в оказании медицинских услуг.     Большое внимание планируется уделить дальнейшей интеграции приори-тетных программ в создаваемую систему предоставления  индивидуальных  иобщественных  услуг,  с  повышением роли ведущих центров и институтов вкоординации деятельности организаций здравоохранения, мониторингу инди-каторов здоровья населения,  разработке методических материалов,  осно-ванных на научных данных.     Существенная роль  отводится развитию кадрового потенциала системыздравоохранения,  отвечающего требованиям современного здравоохранения.При этом особое внимание будет уделено сокращению диспропорций в кадро-вых ресурсах,  закреплению медицинских кадров  на  местах,  оптимизациисистемы медицинского образования.     Будет усилена роль Министерства здравоохранения Кыргызской Респуб-лики  в проведении государственной политики в области охраны и укрепле-ния здоровья, усилении межсекторального взаимодействия, координации де-ятельности  донорских организаций.  Планируется внедрение новых методовстратегического управления,  ориентированных на результат и  основанныхна  партнерских  взаимоотношениях,  координация деятельности подведомс-твенных организаций и делегирование им исполнительских функций.     Децентрализация управления  в системе здравоохранения предполагаетповышение управленческой,  финансовой автономии и ответственности  пос-тавщиков  за результаты деятельности.  Для повышения эффективности дея-тельности  организаций  здравоохранения   планируется   аккумулированиесредств здравоохранения на республиканском уровне и переход к стратеги-ческим закупкам в системе Единого плательщика,  ориентированным на пот-ребности населения и приоритеты здравоохранения. При этом будут внедре-ны механизмы повышения финансовой устойчивости поставщиков,  выравнива-ния уровня финансирования регионов.     Дальнейшие преобразования в секторе здравоохранения для  обеспече-ния  его  устойчивости  планируется осуществлять на основе широкосекто-рального подхода (SWAp). Достигнута договоренность с Всемирным банком иНемецким  банком развития (KfW) об инвестициях в проект по реформирова-нию здравоохранения-3, который будет реализовываться в рамках Программы"Манас таалими" на основе широкосекторального подхода.  При этом ожида-ется активное участие других  международных  организаций  в  реализацииПрограммы "Манас таалими".     Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской  Респуб-лики "Манас таалими" на 2006-2010 годы является логическим продолжениемПрограммы "Манас".  В основу Программы "Манас таалими"  заложен  анализрезультатов, проблем и опыта, накопленного за предыдущие годы. Успешнаяреализация задач,  стоящих перед сектором здравоохранения, заложенных вКомплексной  основе развития Кыргызской Республики до 2010 года,  Целяхразвития тысячелетия, Программе "Манас таалими", направленных на сохра-нение  и  укрепление  здоровья населения,  позволят внести существенныйвклад в сокращение уровня бедности.      1.2. Разработка Национальной программы реформы здравоохранения          Кыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы      Программа "Манас  таалими"  разработана  при технической поддержкеBOЗ/DFID.  Для ее разработки была создана экспертная группа консультан-тов из местных специалистов,  в обязанности которой входила координацияразработки различных компонентов программы.  Разработка  проводилась  ватмосфере открытости,  с привлечением основных участников системы здра-воохранения.     На рабочих совещаниях с медицинской общественностью всех областей,городов Бишкек и Ош,  республиканских учреждений здравоохранения, аппа-рата Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, были обсужденыновые подходы к дальнейшему реформированию  здравоохранения.  В  целом,предлагаемые  направления  дальнейшего  развития  получили поддержку состороны медицинских работников,  в ходе совещаний были высказаны  конс-труктивные предложения о механизмах реализации.     Механизмы реализации программы в рамках широкосекторального подхо-да,  перехода  на  аккумулирование средств здравоохранения на республи-канском уровне, формирования бюджета здравоохранения на программной ос-нове были детально обсуждены с финансово-экономическими работниками Ми-нистерства экономики и  финансов  Кыргызской  Республики,  Центральногоказначейства  Министерства  экономики и финансов Кыргызской Республики,ТУ ФОМС и международными консультантами по фидуциарной оценке на  рабо-чих совещаниях и "круглых столов".     Большой вклад в разработку программы внесли представители  донорс-ких  организаций и международные консультанты в ходе обсуждения страте-гий в рамках Программы "Манас таалими", механизмов их реализации.     Отличительной особенностью Программы "Манас таалими" является воз-можность ее реализации в рамках широкосекторального подхода, означающе-го консолидацию усилий Правительства Кыргызской Республики,  донорскогосообщества. Кыргызской Республике предоставляется возможность поддержкибюджета здравоохранения из аккумулированных средств доноров,  а также ввиде параллельного финансирования для достижения поставленных  целей  изадач.     План работы по реализации Программы "Манас таалими",  расчет стои-мости  мероприятий  были  детально обсуждены во время миссий Всемирногобанка, Немецкого банка развития, Британского агентства по международно-му развитию.     Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской  Респуб-лики  "Манас  таалими" на 2006-2010 годы,  механизмы ее реализации былипредставлены на "круглом столе" 6 октября 2005 года,  в котором принялиучастие Президент Кыргызской Республики Бакиев К.С., члены Правительст-ва Кыргызской Республики,  представители неправительственных  организа-ций, донорское сообщество и медицинская общественность.     Итогом работы "круглого стола" явилось совместное заявление Прави-тельства Кыргызской Республики и донорского сообщества о приверженностидальнейшему развитию сектора здравоохранения на основе широкосектораль-ного  подхода  в  рамках Национальной программы реформы здравоохраненияКыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы.                  2. Уроки, извлеченные из Национальной               программы реформы системы здравоохранения               Кыргызской Республики "Манас" (1996-2006)      В данном разделе приводятся краткое описание  и  анализ  важнейшихдостижений 10-летнего реформирования здравоохранения в рамках Программы"Манас",  их влияние на показатели здоровья населения,  в том числе  наиндикаторы Целей развития тысячелетия в области здравоохранения, а так-же на индикаторы,  отражающие достижение главных целей систем здравоох-ранения, определенных ВОЗ.     При анализе были  использованы  данные  исследований,  проведенныхПроектом анализа политики здравоохранения BOЗ/DFID (ПАПЗ),  данные Рес-публиканского медико-информационного центра (РМИЦ) Министерства здраво-охранения Кыргызской Республики, Фонда обязательного медицинского стра-хования при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, проекта"Здравплюс" ЮСАИД.      2.1. Реализация Национальной программы реформы системы          здравоохранения Кыргызской Республики "Манас" (1996-2006)      Для достижения главных целей систем здравоохранения,  определяемыхВОЗ, а именно:     - справедливость в распределении ресурсов;     - эффективность;     - доступность услуг здравоохранения;     - отзывчивость системы к нуждам народа     в рамках Программы "Манас"  были  начаты  комплексные  структурныепреобразования системы организации, финансирования и управления здраво-охранением.     Основными компонентами реформ являлись:     - структурные изменения системы предоставления медицинских  услуг:усиление ПМСП, формирование института семейной медицины, реструктуриза-ция больничной сети;     - сведение новых методов финансирования здравоохранения,  ориенти-рованных на конечный результат;     - улучшение качества предоставляемой медицинской помощи;     - усиление роли общественного здравоохранения;     - введение  новых  методов  управления в системе здравоохранения вусловиях большей автономии медицинских организаций.      2.1.1. Структурные изменения системы предоставления медицинских            услуг: усиление ПМСП, формирование института семейной            медицины, реструктуризация больничной сети      Для повышения эффективности здравоохранения,  снижения  затрат  надорогостоящую больничную помощь проведены структурные преобразования:     - произошло юридическое разделение первичной медико-санитарной по-мощи и стационарной службы. Сформированы группы семейных врачей и Цент-ры семейной медицины.  К началу 2005 года создано 85 ЦСМ, в составе ко-торых развернуто 673 ГСВ,  кроме того, функционирует 31 ГСВ, как самос-тоятельные юридические лица. Организованы областные ЦСМ, координирующиедеятельность  первичного  здравоохранения  в каждой области.  Проведеныподготовка и переподготовка врачей и медицинских сестер по семейной ме-дицине.  Введен  принцип свободного выбора группы семейных врачей,  длячего осуществлялась приписка населения к ГСВ.  Одновременно вводились иновые методы подушевого финансирования на первичном уровне, стимулирую-щие медицинский персонал к улучшению качества предоставляемых услуг;     - для улучшения экономической и физической доступности лекарствен-ных средств населению введена Дополнительная программа ОМС  по  лекарс-твенному  обеспечению застрахованных граждан на амбулаторном уровне (ДПОМС);     - проводились  мероприятия  по  укреплению материально-техническойбазы организаций здравоохранения первичного уровня, включая ремонт, ос-нащение медицинским и лабораторным оборудованием;     - для повышения эффективности первичного здравоохранения и улучше-ния  преемственности службы скорой помощи и семейных врачей в 2004 годуотделения скорой медицинской помощи были выделены из стационаров и  пе-реданы в ЦСМ.     Начавшиеся с 1996 года реструктуризация и  рационализация  излишнеразвитой  больничной  сети  стала  одной из ключевых задач реформы.  За2001-2004 годы произошли значительные изменения, такие, как оптимизацияштатной численности персонала, сокращение коечного фонда, высвобождениепустующих и неэффективно используемых зданий и сооружений.  Проводилисьмероприятия  по  объединению  специализированных  учреждений,  созданиюбольниц общего профиля.  Во всех регионах республики созданы  областныеобъединенные больницы. Неэффективно работающие мелкие стационары транс-формированы в структурные подразделения территориальных больниц либо  вцентры семейной медицины,  или группы семейных врачей. Параллельно про-водились ремонтные работы.     В результате  более рационального подхода к использованию ресурсовпроизошло сокращение коечного фонда.  Так, число больничных коек сокра-тилось  на 14,1%  - с 30313 в 2001 году до 26040 в 2004 году.  При этомобщее количество больничных учреждений сократилось на 44,2%  - с 256  в2001 году до 143 в 2004 году.     Наряду с сокращением площадей и закрытием  зданий  предпринималисьусилия  по  снижению расходов за коммунальные услуги посредством эффек-тивного планирования и контроля,  включая  внедрение  энергосберегающихтехнологий.      2.1.2. Изменение методов финансирования      За время реформы в здравоохранении Кыргызской Республики, несмотряна сокращение доли финансирования здравоохранения  в  структуре  ВВП  с4,0% в 1991 году до 1,9% в 2002 году, произошли фундаментальные измене-ния в системе финансирования здравоохранения.     Основным источником  финансирования  здравоохранения на протяжении1996-2004 годов являлись налоги,  поступающие в государственный бюджет.В  1997 году для привлечения дополнительных источников финансирования всектор здравоохранения и социальной защиты граждан поэтапно было введе-но  обязательное  медицинское  страхование (ОМС) с созданием Фонда ОМС,которое создало основы:     - для внедрения контрактной стратегии;     - появления дополнительных источников финансирования здравоохране-ния;     - улучшения доступности медицинских услуг,  особенно для социальноуязвимых категорий населения (пенсионеров, детей, лиц, получающих соци-альные пособия);     - апробации  и  внедрения прогрессивных методов оплаты медицинскихуслуг;     - введения системы мониторинга по индикаторам качества;     - механизмов по защите прав населения  при  получении  медицинскихуслуг.     Средства ОМС,  составляющие в  общей  структуре  расходов  сектораздравоохранения  постепенно увеличились с 0,8%  в 1997 году до 19,6%  в2004 году.     Развитие ОМС осуществлялось в рамках реформы здравоохранения,  от-рабатывались новые для республики прогрессивные методы финансирования -по пролеченному случаю в стационарах, по подушевому нормативу - на пер-вичном уровне.     В 1999-2000  годах  с увеличением доли средств ОМС,  более широкимохватом населения и учреждений здравоохранения системой ОМС, стало ощу-щаться противоречие стимулов,  заложенных в оплате медицинских услуг поОМС (по конечному результату) и на основе постатейного  бюджетного  фи-нансирования  (в  зависимости от мощности и штатов).  Назрела необходи-мость перехода к  единым  правилам  оплаты  за  медицинские  услуги.  В2001-2004 годах поэтапно введены новые методы финансирования с создани-ем системы Единого плательщика.     Произошел переход от фрагментированной по уровням административно-го деления системы финансирования  к  аккумулированию  средств  местныхбюджетов на областном уровне, куда также поступали категориальные гран-ты из республиканского бюджета (Рис. 1).      Рис. 1. Аккумулирование средств здравоохранения в системе Единого             плательщика      Технические и институциональные возможности Фонда ОМС по аккумули-рованию финансовых потоков,  введению новых систем  оплаты  поставщиковмедицинских  услуг  были использованы для создания системы Единого пла-тельщика в 2000-2004 годах в лице ФОМС и его территориальных управленийс  переводом финансирования учреждений здравоохранения по конечному ре-зультату.     С 2001 года,  благодаря внесению поправок и дополнений в некоторыезаконы,  средства местных бюджетов стали аккумулироваться на  областномуровне. Отрабатывались механизмы аккумулирования средств на здравоохра-нение - в виде нормативов отчислений на здравоохранение для каждого ра-йона,  имеющего налоговый потенциал (Чуйская,  Ошская области), либо засчет перераспределения доходов,  остававшихся в распоряжении  областныхбюджетов  от  регулируемых налогов.  Независимо от варианта поступлениясредств на здравоохранение, появилась возможность выравнивания финанси-рования здравоохранения внутри одной области между районами.     Наряду с переходом к прогрессивным методам финансирования  в  ходереформы здравоохранения, не менее важную роль сыграли введение Програм-мы государственных гарантий (ПГГ) и  сооплаты  за  медицинские  услуги,влияющие как на спрос, так и на предложение и, что не менее важно, сти-мулирующие переход организаций здравоохранения к управленческой  и  фи-нансовой самостоятельности.     ПГГ является государственным социальным стандартом в области здра-воохранения, определяющим объем медицинской помощи, оказываемой населе-нию бесплатно или на льготных условиях за счет средств бюджета  и  ОМС.Параллельно  с  введением  ПГГ введена сооплата населением за некоторыевиды медицинской помощи,  призванная заменить  неофициальные  поборы  иплатежи, захлестнувшие здравоохранение.     Большое признание среди населения получила ДП ОМС по лекарственно-му обеспечению застрахованных граждан на первичном уровне, которая спо-собствовала повышению спроса на первичные услуги здравоохранения, осно-ванные  на  доказательной медицине,  улучшению доступности качественныхлекарственных средств и сокращению осложнений при ряде заболеваний, ре-гулируемых на первичном уровне.      2.1.3. Улучшение качества предоставляемой медицинской помощи      Для улучшения  качества  услуг здравоохранения осуществлялся целыйкомплекс мероприятий, направленный на повышение профессиональной компе-тентности работников здравоохранения, внедрение механизмов стимулирова-ния,  улучшение материально-технической базы организаций  здравоохране-ния,  доступности лекарственных средств, введение принципов доказатель-ной медицины, мониторинг и современные методы управления качеством ока-зываемых услуг.     Проведена качественная перестройка системы до-  и  последипломногообразования,  осуществлена  реорганизация  факультетов КГМА и пересмотручебных программ в соответствии с проводимыми реформами в системе здра-воохранения. Республиканский Центр непрерывной подготовки медицинских ифармацевтических работников преобразован в  Кыргызский  государственныймедицинский институт переподготовки и повышения квалификации для обуче-ния специалистов по семейной медицине,  последипломного и  непрерывногообразования.     В целях обеспечения населения безопасными,  эффективными и качест-венными  лекарственными  средствами  разработана и внедряется Государс-твенная лекарственная политика,  предусматривающая рациональное исполь-зование лекарственных средств, включая перечень жизненно важных лекарс-твенных средств.     Для повышения качества диагностики заболеваний,  медицинской помо-щи, стандартизации подходов к лечению внедрен процесс разработки клини-ческих протоколов, основанный на принципах доказательной медицины. Раз-работано около 200 клинических протоколов,  которые внедряются в клини-ческую практику.     Разработаны и внедрены стандарты аккредитации и лицензирования дляорганизаций здравоохранения.     Созданы неправительственные профессиональные  ассоциации  с  цельюподдержки медицинских организаций и лоббирования их интересов.     Разработана концепция управления качеством медицинских услуг,  ос-нованная на экспертизе медицинской документации,  мониторинге и анализеиндикаторов качества, внедрении методов непрерывного управления качест-вом.     Новые методы финансирования и оплаты труда медицинских  работниковсоздают экономические стимулы для повышения качества оказания медицинс-ких услуг,  отмечается увеличение заработной платы и ее выравнивание  встационарах и на первичном уровне.     Большое значение в мониторинге качества услуг здравоохранения име-ют изучение удовлетворенности пациентов, проводимые Фондом ОМС, и теле-фоны "доверия", сокращающие бюрократические препятствия, по которым на-селение и медицинские работники обращаются за консультациями, просьбамив оказании содействия в лечении,  а также при нарушении их прав органи-зациями здравоохранения.      2.1.4. Усиление роли общественного здравоохранения      С 2001  года начато реформирование службы охраны и укрепления здо-ровья,  выведенной из состава санитарно-эпидемиологической  службы  каксамостоятельной структуры.     В службе охраны здоровья частично проведены структурные преобразо-вания путем объединения и создания ряда учреждений и лабораторий. Улуч-шилось оснащение 20 лабораторий,  которые определены в качестве базовыхлабораторий  национального  уровня  и рада учреждений госсанэпидслужбы,что позволило значительно расширить  номенклатуру  физико-химических  имикробиологических исследований.     В городе Бишкек и Чуйской области внедрены системы мониторинга ин-фекционных заболеваний с использованием информационных технологий.     Разработаны системы эпидемиологического надзора за рядом  актуаль-ных инфекций. Центры Госсанэпиднадзора перешли на новые методы финанси-рования в системе Единого плательщика.     Для улучшения работы по профилактике и укреплению здоровья населе-ния,  формирования здорового образа жизни в 2003-2004 годах созданы об-ластные центры укрепления здоровья((1) см.  примечание), основной цельюдеятельности которых является оказание методической помощи  ЦСМ  и  ГСВчерез кабинеты укрепления здоровья в составе ЦСМ.     В пилотных регионах отрабатываются новые модели вовлечения населе-ния в решение вопросов здравоохранения. При поддержке международных до-норских организаций в Нарынской,  Таласской и  Иссык-Кульской  областяхсозданы 250 сельских комитетов здоровья, 160 инициативных групп и 9 ор-ганизаций общинного типа.     На систематической  основе  проводилось  обучение  специалистов повопросам санитарии, гигиены, эпидемиологии и укреплению здоровья.      2.1.5. Введение новых методов управления в системе здравоохранения            в условиях большей автономии медицинских организаций      В процессе реформы здравоохранения начат переход к децентрализацииуправления системой здравоохранения с частичной  передачей  функций  наместный уровень.     Для координации деятельности организаций здравоохранения на регио-нальном уровне созданы Координационные советы по управлению здравоохра-нением в каждой области, а также городах Бишкек и Ош.     Осуществлена приватизация  функции  обеспечения  населения лекарс-твенными средствами и изделиями медицинского назначения,  а также  час-тичная приватизация функции оказания медицинских услуг.     Разработаны качественно новые принципы управления в условиях авто-номии организаций здравоохранения.     В рамках административной реформы в 2000 году были упразднены  об-ластные  управления  здравоохранения,  что ускорило переход к внедрениюсистемы "единого плательщика" с аккумулированием средств  на  областномуровне  и  исключило промежуточный этап бюрократического звена управле-ния.     Законодательное закрепление проведенных изменений отражено в Зако-нах Кыргызской Республики "Об охране здоровья граждан в Кыргызской Рес-публике",  "Об  организациях здравоохранения в Кыргызской Республике" и"О системе Единого плательщика в  финансировании  здравоохранения  Кыр-гызской Республики".      2.2. Оценка влияния реформы здравоохранения на основные цели      В данном  разделе проведен анализ и оценка влияния комплексных ре-форм здравоохранения на основную цель - улучшение здоровья,  а также нацели политики Программы "Манас", а именно:     - справедливость здравоохранения,  нацеленная на сокращение разли-чий  в показателях здоровья в различных регионах республики и между го-родским и сельским населением;     - гарантированный доступ медицинских услуг населению;     - эффективность и качество здравоохранения;     - отзывчивость системы к нуждам народа;     - ответственность населения,  а также уважение и защита прав паци-ентов.      Динамика показателей, характеризующих человеческое развитие      Анализ показателей здоровья населения свидетельствует, что в тече-ние 10 лет произошло улучшение показателей,  характеризующих человечес-кое развитие.     Так, отмечается увеличение продолжительности жизни на 2,3 года  (с66,0 лет в 1995 году до 68,3 лет в 2004 году),  снижение показателя об-щей смертности с 8,2 на 1000 населения в 1995 году до 6,7 в  2004  году(рис. 2).      Рис. 2. Индикаторы человеческого развития: (1) Ожидаемая             продолжительность жизни при рождении и (2) Коэффициент             общей смертности      Динамика индикаторов Целей развития тысячелетия      С 2000  года  наметились тенденции к увеличению естественного при-роста населения, снижению материнской (с 67,4 на 100 тыс. живорожденныхв  1995  году  до  45 в 2004 году) и младенческой смертности (с 28,1 на1000 родившихся живыми в 1995 году до 20,8 в 2003  году)  (Рис.  3).  С2004  года  наблюдается  прогнозируемый  рост коэффициента младенческойсмертности, связанный с переходом на новые критерии живорождения ВОЗ. Вближайшие 2-3 года ожидается дальнейший рост этих показателей.      Рис. 3. Индикаторы Целей развития тысячелетия (1) Уровень             материнской смертности и (2) Коэффициент младенческой             смертности      Устойчивая тенденция  снижения показателя детской смертности (Рис.4) с 42,1 на 1000 родившихся в 1997 году до 27,7 в 2003 году  смениласьувеличением данного показателя в 2004 году,  что связано с переходом нановые  критерии  живорождения  и  увеличением  показателя  младенческойсмертности, который занимает до 60% в структуре детской смертности. Приэтом сохраняется устойчивое  различие  показателей  детской  смертностимежду девочками и мальчиками,  а также в городской и сельской местности(Рис.  30).  Уровень детской смертности среди мальчиков выше на 25-30%.Более  высокие показатели детской смертности в городской местности свя-заны с рядом социально-экономических факторов,  важнейшим  из  которых,наряду с бедностью, является увеличение внутренней миграции.      Рис. 4. Индикатор Целей развития тысячелетия: (3) Показатель             смертности детей в возрасте до 5 лет      Анализ динамики этих  индикаторов  показывает,  что  без  принятиядейственных мер по снижению материнской и детской смертности Кыргызстанне сможет достичь обязательств по достижению ЦРТ.     ВИЧ/СПИД. В  Кыргызской  Республике с 2001 года наблюдается интен-сивный рост  распространения  ВИЧ/СПИД,  когда  уровень  заболеваемостиВИЧ/СПИД  увеличился в 2,8 раза в сравнении с предыдущими годами.  На 1января 2005 года в стране официально зарегистрировано 655 ВИЧ-инфициро-ванных лиц (Рис. 5), большую часть составляют молодые люди мужского по-ла,  потребляющие инъекционные наркотики.  Более 20% ВИЧ-инфицированныхлиц  зарегистрировано  среди заключенных.  Случаи заболевания перестаютограничиваться узким кругом лиц,  применяющих инъекционные наркотики, иохватывают более широкие слои населения, передаваясь половым путем.      Рис. 5. Зарегистрированные случаи ВИЧ/СПИД инфекции в Кыргызской             Республике      Туберкулез. В связи с ростом заболеваемости и смертности от тубер-кулеза в республике были проведены комплексные мероприятия в рамках На-циональной программы "Туберкулез-I" на 1996-2000 годы  Кыргызской  Рес-публики  и  Национальной  программы "Туберкулез-II" на 2000-2005 годы синтеграцией противотуберкулезной службы  в  первичное  здравоохранение,обучением врачей ГСВ по программе DOTS. В результате проведенных мероп-риятий в 2001-2002 годах удалось стабилизировать заболеваемость  тубер-кулезом,  в  2003-2004 годах появилась тенденция к снижению показателейсмертности от туберкулеза (Рис. 6).      Рис. 6. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза             (на 100 тыс. населения), Кыргызская Республика      Бруцеллез. Изменение  структуры сельского хозяйства с организациеймелких животноводческих ферм и слабой работой ветеринарной службы  при-вели к резкому росту заболеваемости бруцеллезом в Кыргызской Республикес 21,0 на 100 тыс. населения в 1999 году до 50,3 в 2003 году. В отдель-ных районах Нарынской,  Иссык-Кульской,  Ошской,  Таласской, Баткенскойобластей этот показатель в 3-4 раза превышал средний по республике. Приэтом наибольшую опасность представляет привлечение к работе лиц молодо-го возраста в период окота скота без соблюдения условий безопасности.     Начата активная работа с населением по профилактике бруцеллеза.  Врезультате предпринимаемых мер в 2004 году отмечено снижение показателязаболеваемости бруцеллезом (Рис. 7).      Рис. 7. Заболеваемость бруцеллезом в Кыргызской Республике      Вакциноуправляемые инфекции. В республике на высоком уровне сохра-няется охват иммунизацией (2000 год - 95%,  2004 год - 98,7%), что поз-воляет контролировать заболеваемость вакциноуправляемыми инфекциями.  Врезультате проведенного комплекса мероприятий в 2002 году получен  сер-тификат ВОЗ, подтверждающий отсутствие дикого полиовируса на территорииреспублики.  Проведение Национальной кампании иммунизации против кори икраснухи позволило снизить заболеваемость с 47,2 на 100 тыс.  населенияв 2001 году до единичных случаев (Рис. 8.).      Рис. 8. Заболеваемость корью в Кыргызской Республике      Справедливость здравоохранения, направленная на сокращение     различий в показателях здоровья в различных регионах республики и     между городским и сельским населением      Принцип справедливости  здравоохранения  означает,  прежде  всего,справедливое  распределение  ресурсов здравоохранения,  как по регионамстраны, так и возможности получения медицинской помощи гражданами неза-висимо от уровня доходов. При этом обращается особое внимание на систе-му льгот для бедных и социально уязвимых слоев населения.     Программа государственных  гарантий  (далее - ПГГ) и методы оплатыза предоставляемые услуги разработаны таким образом, что малозащищенныеслои населения имеют возможность получать медицинскую помощь. Это обес-печивается набором бесплатных услуг, дифференцированными уровнями сооп-латы, а также возможностью использовать для малоимущих пациентов средс-тва резервного фонда, создаваемого медицинскими организациями. Исследо-вания ВОЗ в 2003 году в сравнении с 2000 годом показывают,  что на фонеобщего снижения обращений за амбулаторной и стационарной помощью,  уро-вень  потребления услуг здравоохранения обеспеченных и малоимущих паци-ентов выровнялся как на амбулаторном уровне,  так и в стационарах.  Этоозначает,  что  на бедных пациентов стало расходоваться больше ресурсовздравоохранения, чем ранее.      Рис. 9. Доступность амбулаторных (1) и стационарных (2)             медицинских услуг для населения Кыргызской Республики             в 2000 и 2003 годы      Сохраняется неравномерность финансирования регионов (рис. 10), чтосвязано  с различным налоговым потенциалом регионов,  ограниченным рес-публиканским бюджетом, и невозможностью перераспределения средств мест-ных бюджетов между регионами.      Рис. 10. Неравномерность финансирования по регионам Кыргызской              Республики, %      Обеспечение гарантированного доступа медицинских услуг      Гарантированный доступ медицинских услуг обеспечивается Программойгосударственных  гарантий,  которая  определяет виды,  объемы и условияпредоставляемой медицинской помощи бесплатно и на льготных условиях.     ПГГ вводилась поэтапно с 2001 года,  одновременно с сооплатой, ко-торая должна была заменить неофициальные платежи.     Фиксированные размеры сооплаты способствовали предсказуемости зат-рат пациентов на лечение и сдерживанию неофициальных платежей. Введениеновых  методов  финансирования  и  сооплаты сопровождалось значительнымулучшением медикаментозного обеспечения,  а также повышением заработнойплаты персонала.  Это способствовало сдерживанию неофициальных платежейпациентов в областях, где ПГГ была введена раньше, в то время как в об-ластях, где ПГГ была введена позже, отмечался рост неофициальных плате-жей (Рис. 11).      Рис. 11. Изменение уровня неофициальных выплат в стационарах              Кыргызской Республики в 2000 и 2003 годах      Введение ПГГ и повышение информированности пациентов о предстоящихрасходах на лечение способствовали сокращению неофициальных расходов.     Анонимное анкетирование  больных в стационарах подтверждает сокра-щение дополнительных расходов на лекарственные средства (Рис. 12) и не-официальных выплат медицинскому персоналу (Рис.  13). Увеличение расхо-дов пациентов на лечение в стационарах Таласской области связано с  не-равномерным поступлением средств выравнивающих грантов из республиканс-кого бюджета на здравоохранение в течение года, в Иссык-Кульской облас-ти - за счет слабого менеджмента в организациях здравоохранения.  Такимобразом,  данные показывают,  что проблемы финансирования и организациилечебного  процесса  немедленно отражаются на населении в виде дополни-тельного финансового бремени и соответственно на доступности  медицинс-кой помощи.      Рис. 12. Изменения в дополнительных расходах пациентов при лечении              в стационарах Кыргызской Республики      Рис. 13. Изменение уровня неофициальных выплат медицинским              работникам в стационарах Кыргызской Республики      Повышение информированности  и снижение финансового бремени на ле-чение социально уязвимых слоев населения способствовали улучшению  дос-тупности  услуг  здравоохранения.  С  2000  года по 2004 год в 2,4 разаулучшилась доступность одной из самых уязвимых  категорий  населения  -лиц, получающих социальные пособия, к которым относятся, преимуществен-но, инвалиды детства.     В рамках  ПГГ  гарантируются бесплатные базовые медицинские услугиГСВ для всего населения, в связи с чем проводилась целенаправленная ра-бота  по  усилению первичного здравоохранения и смещения финансированияна первичный уровень.  Так,  доля финансирования ПМСП в среднем по рес-публике увеличилась с 16% в 2000 году до 29% в 2004 году (Рис. 14).      Рис. 14. Изменение доли финансирования ПМСП Кыргызской Республики              в 2001-2004 годах, %      Приведенные данные свидетельствуют о некотором  улучшении  доступ-ности медицинской помощи, особенно для социально незащищенных слоев на-селения. К сожалению, из-за недостатка государственного финансирования,уровень сооплаты остается высоким для людей и домохозяйств. Кроме того,продолжаются неформальные платежи, что ограничивает доступность населе-ния к медицинским услугам.      Динамика показателей эффективности системы здравоохранения      Проведенные мероприятия по реструктуризации системы предоставлениямедицинских услуг,  введение новых методов финансирования здравоохране-ния  способствовали  более  эффективному  функционированию  организацийздравоохранения.     Это отразилось   на  эффективности  использования  коечного  фонда(средняя продолжительность пребывания на койке,  оборот койки и  работакойки) (Рис. 15).      Рис. 15. Эффективность использования коечного фонда в Кыргызской              Республике      Наблюдается значительный эффект в системе здравоохранения, связан-ный  с  сокращением  неэффективно  используемых площадей и коммунальныхрасходов организаций здравоохранения.     Параллельно проведена работа по энергосбережению,  более эффектив-ному использованию воды,  электричества, теплоэнергии. Проведенным исс-ледованием  было  изучено влияние реструктуризации в 8 стационарах.  Запоследние 4 года в 8  обследованных  стационарах  произошло  сокращениекоммунальных расходов на 40% (Рис. 16).      Рис. 16. Сравнение коммунальных расходов в 8 обследованных              больницах без реструктуризации и в результате              реструктуризации      За счет проведения структурных преобразований,  введения новых ме-тодов финансирования,  улучшения менеджмента в организациях здравоохра-нения практически вдвое увеличились прямые расходы на лечение пациентов(Рис. 17).      Рис. 17. Увеличение расходов на пациентов в стационарах Кыргызской              Республики, работающих в системе Единого плательщика      Таким образом,  реструктуризация в сочетании с новыми методами фи-нансирования оказала влияние на повышение эффективности  имеющихся  ре-сурсов,  более рациональное их использование,  улучшение качества меди-цинской помощи (улучшение доступности  лекарственных  средств,  изделиймедицинского  назначения,  улучшение условий пребывания в стационаре) иувеличение заработной платы работников, что способствовало снижению не-официальных выплат.      Качество медицинских услуг      В последние  годы были значительно расширены диапазон и содержаниеуслуг семейных врачей,  в функциональные обязанности  которых  включеныфункции  по  укреплению здоровья.  Произошло смещение от предоставленияуслуг отдельным категориям населения к оказанию услуг по  принципу  се-мейной практики,  с акцентом на профилактику и укрепление здоровья при-писанного населения,  что способствовало улучшению качества услуг здра-воохранения.     С 2000 года для улучшения качества медицинских услуг во  врачебнуюпрактику стали внедряться клинические протоколы,  основанные на принци-пах доказательной медицины.     В 2000-2003 годах во всех регионах республики была внедрена Допол-нительная программа обязательного медицинского страхования  по  лекарс-твенному  обеспечению граждан на амбулаторном уровне,  в рамках которойчасть стоимости лекарственных средств,  отпускаемых в аптеках, работаю-щих по договорам с Фондом ОМС, возмещается за счет средств ОМС. Включе-ние лекарственных средств для лечения заболеваний на первичном уровне вперечень для возмещения по ДП ОМС позволило оказать косвенное регулиро-вание ценообразования,  значительно улучшило доступность  лекарственныхсредств и повысило стимулы для пациентов лечиться на первичном уровне.     В результате внедрения в клиническую  практику  принципов  доказа-тельной  медицины  (Рис.  18) отмечается снижение уровня госпитализациипри модулируемых  заболеваниях  (первичная  эссенциальная  гипертензия,бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки), атакже снижение уровня госпитализации с  осложнениями  этих  заболеваний(Рис. 19).      Рис. 18. Соответствие лечения гипертонической болезни клиническим              протоколам      Рис. 19. Предполагаемые предотвращенные случаи геморрагического              инсульта в Чуйской области      Отзывчивость системы здравоохранения на нужды народа      Признание отзывчивости в качестве цели систем здравоохранения фор-мирует понимание того,  что эти системы обязаны служить людям, и подра-зумевает уважение достоинства человека, ориентацию на клиента.     Уважение и защита прав пациентов,  а также ответственность населе-ния за здоровье являются одним из принципов политики Программы "Манас".     Для реализации этих принципов Законом  Кыргызской  Республики  "Обохране здоровья граждан в Кыргызской Республике" определены нормы, рег-ламентирующие права,  обязанности и ответственность граждан  в  областиохраны здоровья пациентов при оказании медико-санитарной помощи.     Министерством здравоохранения Кыргызской Республики принят "Кодекспрофессиональной  этики  медицинского работника Кыргызской Республики",который определяет степень ответственности за нарушение  профессиональ-ной этики.     Для изучения мнения пациентов о качестве медицинского обслуживанияМинистерством здравоохранения Кыргызской Республики на постоянной осно-ве проводятся анонимные анкетирования на первичном уровне и в стациона-рах. Результаты анкетирования свидетельствуют о повышении удовлетворен-ности пациентов качеством медицинского обслуживания на первичном уровне(Рис. 20), а также качеством лечения в стационарах (Рис. 21).      Рис. 20. Мнение пациентов о качестве медицинского обслуживания              в ГСВ      Рис. 21. Удовлетворенность пациентов качеством лечения              в стационарах      Мнение пациентов  об условиях пребывания в стационарах и отношениимедицинского персонала к больным в стационарах при общей высокой оценкенеоднозначно в различных регионах (Рис. 22).      Рис. 22. Мнение пациентов об отношении персонала к больным              в стационарах      Таким образом,  исследования ПАПЗ BOЗ/DFID,  а также анализ данныхРМИЦ, Фонда ОМС, ДГСЭН, РО "СПИД" показывают, что комплексные структур-ные реформы здравоохранения,  более интенсивно проводимые с 2000  года,привели  к  улучшению некоторых показателей здоровья и увеличению спра-ведливости,  прозрачности, доступности и отзывчивости системы здравоох-ранения к потребностям населения. Тем не менее, трудно ожидать достиже-ния значимых результатов за такой короткий исторический период.  Прове-денный  анализ показывает,  что реформы должны продолжаться и сопровож-даться постоянным мониторингом для оперативного реагирования  на  выяв-ленные проблемы (Таб. 1).                                                               Таблица 1           Основные достижения в ходе реформы здравоохранения               и вопросы, требующие дальнейшего решения -----------------------------------------------------------------------|       Основные достижения       |     Вопросы, требующие решения    ||---------------------------------|-----------------------------------||Положительная динамика           |Достижение Целей развития          ||показателей, характеризующих     |тысячелетия                        ||человеческое развитие            |                                   ||---------------------------------|-----------------------------------||Контроль заболеваемости          |Обеспечение вакцинной независимости||вакциноуправляемыми инфекциями   |                                   ||---------------------------------|-----------------------------------||Не ухудшилась доступность        |Увеличение доли государственного   ||медицинских услуг для бедных     |финансирования здравоохранения     ||---------------------------------|-----------------------------------||Увеличение доли государственных  |Выравнивание финансирования между  ||средств, используемых на оплату  |регионами, сокращение различий     ||услуг для бедных                 |между городом и селом              ||                                 |в потреблении медицинских услуг    ||---------------------------------|-----------------------------------||Введение обязательного           |Увеличение доли средств ОМС        ||медицинского страхования         |в расходах на здравоохранение      ||---------------------------------|-----------------------------------||Введение системы прогрессивных   |Совершенствование механизмов       ||методов финансирования,          |сбора и аккумулирования средств    ||ориентированных на результат,    |на здравоохранение.                ||и системы Единого плательщика    |Введение минимальных стандартов    ||                                 |бюджетного финансирования с учетом ||                                 |половозрастного состава населения  ||                                 |и отдаленности организаций         ||                                 |здравоохранения от административных||                                 |центров.                           ||                                 |Совершенствование методов          ||                                 |финансирования                     ||---------------------------------|-----------------------------------||Введение Программы               |Сбалансированность государственных ||государственных гарантий         |обязательств и финансового         ||                                 |обеспечения Программы              ||                                 |государственных гарантий           ||---------------------------------|-----------------------------------||Сдерживание неофициальных        |Рациональная политика в отношении  ||платежей, замена неофициальных   |размеров сооплаты, снижение        ||выплат официальной сооплатой     |финансового бремени для населения  ||---------------------------------|-----------------------------------||Увеличение доли финансирования   |Повышение потенциала ФАП, ГСВ,     ||первичного здравоохранения       |СМП                                ||---------------------------------|-----------------------------------||Реструктуризация и сокращение    |Оптимизация больничного сектора,   ||избыточных мощностей в больничном|достижение финансовой устойчивости ||секторе, увеличение доли прямых  |стационаров                        ||расходов на пациента             |                                   ||---------------------------------|-----------------------------------||Улучшение качества               |Дальнейшее внедрение               ||предоставляемых услуг и введение |доказательной медицины на всех     ||клинических протоколов,          |уровнях оказания медицинской помощи||основанных на доказательной      |                                   ||медицине                         |                                   ||---------------------------------|-----------------------------------||Улучшение доступности            |Улучшение доступности лекарственных||лекарственных средств для всех   |средств, дальнейшее расширение     ||категорий застрахованного        |Дополнительной программы ОМС       ||населения на первичном уровне в  |                                   ||рамках Дополнительной программы  |                                   ||ОМС                              |                                   ||---------------------------------|-----------------------------------||Ориентация системы               |Повышение отзывчивости системы     ||здравоохранения на потребности   |здравоохранения                    ||населения                        |                                   |-----------------------------------------------------------------------      2.3. Сохраняющиеся проблемы и вопросы, которые необходимо решить      А) Критически низкий уровень государственных расходов в Кыргызской        Республике за период 2000-2003 годов, угрожавший        жизнеспособности сектора здравоохранения      Уровень финансирования  из  аккумулированных  источников  являетсякритическим для достижения многих задач,  стоящих перед финансированиемздравоохранения.  Следует отметить,  что все мероприятия,  внедряемые врамках реформ,  предполагали фиксирование доли государственных расходовна здравоохранение на уровне 2000 года.  Однако, фактически наблюдаетсяснижение доли расходов на здравоохранение как в структуре государствен-ного бюджета (с 13,5%  в 1996 году до 7,2% в 2004 году), так и в струк-туре ВВП (с 3,7%  в 1996 году до 2,12%  в 2004 году).  Имеется практикаежегодного  секвестрования  государственного  бюджета,   затрагивающая,прежде всего, здравоохранение.     Как следствие, многие положения ПГГ остаются декларативными. Насе-лению  приходится после внесения сооплаты вновь приобретать недостающиелекарственные средства,  что приводит к дискредитации проводимых реформздравоохранения.     При сокращении объемов государственного финансирования  увеличива-ется финансовое бремя на граждан и домохозяйства,  особенно на малоиму-щее население,  отмечается неравенство в доступности и  качестве  услугздравоохранения.     Кыргызская модель здравоохранения отличается хорошо разработаннымисистемами аккумулирования средств и закупки медицинских услуг, основан-ных на информационных технологиях,  с широким спектром  воздействия  наулучшение эффективности, качества и равенства. Однако даже хорошо наст-роенная система не способна обеспечить существенную финансовую защиту икачество услуг здравоохранения,  если не будет адекватного финансирова-ния и справедливого распределения ресурсов.      Б) Большое финансовое бремя из-за продолжающихся неофициальных        платежей и высокого уровня сооплаты в тех домохозяйствах,        которые пользовались услугами здравоохранения на амбулаторном        или стационарном уровнях      Финансовое бремя остается особенно высоким для домохозяйств с низ-ким уровнем дохода.  Несмотря на то, что в абсолютном выражении расходына  лечение  наиболее  бедных домохозяйств значительно ниже,  чем болееобеспеченных, но доля расходов на лечение наиболее бедных выросла до 7%от  годового дохода в 2003 году,  в то время как среди наиболее обеспе-ченных домохозяйств отмечается небольшое снижение и составляет 4,5% го-дового дохода.  Введение системы Единого плательщика, новых методов фи-нансирования и политики сооплаты помогают сдерживать рост неофициальныхрасходов в стационарах.  В регионах, ранее вступивших в реформу здраво-охранения,  неофициальные платежи растут медленнее, чем в других регио-нах.     Увеличение государственного финансирования,  прозрачность  предос-тавления медицинских услуг и снижение размеров сооплаты приведут к зна-чительному снижению финансового бремени для граждан и домохозяйств.     Необходимо также  разработать целый комплекс мероприятий по борьбес неофициальными поборами со стороны медицинских  работников,  решающимшагом в этом направлении будет значительное увеличение заработной платымедицинских работников.  Причем,  следует отметить,  что, прежде всего,наравне с использованием внутренних ресурсов системы,  необходимо учас-тие государства для решения этого вопроса.      В) Необходимость дальнейшего улучшения качества на всех уровнях        системы предоставления услуг здравоохранения для улучшения        здоровья населения      Дальнейшее продвижение доказательной медицины на всех уровнях сис-темы предоставления услуг здравоохранения, расширение перечня монитори-руемых заболеваний,  регулируемых на первичном уровне,  усиление работыпо минимизации факторов риска,  формированию культуры здоровья наряду срациональным фармацевтическим менеджментом и контролем  за  внутриболь-ничными  инфекциями будут в значительной степени способствовать улучше-нию качества жизни населения. Большое значение имеет уровень профессио-нальной компетенции медицинских работников, в связи с чем требует даль-нейшего совершенствования система до-,  последипломного обучения и неп-рерывного образования.      Г) Необходимость более активного привлечения населения, местных        сообществ, неправительственных и общественных организаций        для улучшения здоровья населения      Вовлечение общества в деятельность по охране и укреплению здоровьянаселения является одним из  ключевых  элементов  успеха  общественногоподхода к здоровью населения,  который зависит от понимания и поддержкисо стороны населения,  поскольку реальные результаты могут быть достиг-нуты  при  условии его активного участия.  В условиях реформы государс-твенного управления НПО могут  быть  делегированы  или  передана  частьфункций и государственных полномочий в области укрепления здоровья, за-щиты прав граждан по вопросам охраны здоровья.  Большое значение приоб-ретают  возможности  и  ресурсы НПО,  которые способны быстро приниматьгибкие решения, дополняя деятельность государственных организаций здра-воохранения.      Д) Развитие потенциала сектора здравоохранения, способного        обеспечить устойчивое поступательное функционирование сектора      Развитие потенциала сектора здравоохранения является ключевым фак-тором  поступательного развития здравоохранения.  Несмотря на повышениезаработной платы работникам здравоохранения, ее средний уровень не пре-вышает  75%  от средней заработной платы по стране и не достигает мини-мального потребительского бюджета, что является одной из ведущих причиннизкого престижа профессии.  Это приводит к дисбалансу в кадровом обес-печении,  сохраняющемуся недостаточному уровню качества медицинских ус-луг,  продолжающимся  неофициальным платежам пациентов.  В связи с этимнеобходимо существенное повышение заработной платы работников здравоох-ранения.  Для повышения потенциала сектора здравоохранения и его эффек-тивного функционирования необходимы как эффективное управление  челове-ческими ресурсами, так и улучшение материально-технической базы здраво-охранения, совершенствование информационно-коммуникационных технологий.      Е) Необходимость обращения пристального внимания на вопросы охраны        материнства и детства для достижения Целей развития тысячелетия      Достижению ЦРТ препятствует ряд факторов, независящих от здравоох-ранения, таких как бедность, внутренняя миграция, низкий уровень инфор-мированности  населения.  Со  стороны Министерства здравоохранения Кыр-гызской Республики необходимо проведение комплекса мероприятий, направ-ленных  на повышение эффективности национальных и государственных прог-рамм в области охраны материнства и детства,  постоянный мониторинг  ихвнедрения с принятием управленческих решений.      Ж) Дальнейшая институционализация системы здравоохранения      В условиях,  когда  основные структурные преобразования проведены,ключевым направлением политики здравоохранения становится курс на даль-нейшую  институционализацию  системы на основе новых функциональных ха-рактеристик, исключении дублирования функций, четком их разграничении иинтеграции служб здравоохранения,  сохранении и укреплении управленчес-кого потенциала, синхронизации и гармонизации законодательства.      2.4. Извлеченные уроки      Успехи реформ сектора здравоохранения в  Кыргызской  Республике  -следствие фокусирования на всестороннем подходе,  а не на отдельных ме-ханизмах и инструментах.     Преобразования в секторе здравоохранения проводились комплексно, ане изолированно в каком-либо одном направлении, и включали структуриро-ванную систему поощрительных и сдерживающих механизмов, как для постав-щиков услуг здравоохранения, так и для населения, основанных на измене-нии механизмов финансирования. Системный подход к внедрению прогрессив-ных методов финансирования по конечному результату сопровождался введе-нием  обязательного  медицинского страхования в контексте общей реформыздравоохранения.  Согласованные мероприятия по реструктуризации системыпредоставления услуг, усилению ПМСП, децентрализации управления органи-зациями здравоохранения сопровождались усилением кадрового  потенциала,улучшением материально-технической базы и созданием единой информацион-ной системы здравоохранения. Новые механизмы сбора средств на здравоох-ранение, включая сооплату от населения, аккумулирование, стратегическиезакупки,  позволили ввести ПГГ с определением видов,  объемов и условийпредоставления  услуг здравоохранения бесплатно и на льготных условиях.При этом предусматривались механизмы защиты от финансового бремени  со-циально уязвимых слоев населения.  Проведенные преобразования в здраво-охранении получили законодательное закрепление.     Программа "Манас таалими" основана на преемственности с Программой"Манас" и фокусируется на системном подходе в дальнейшей реформе  здра-воохранения, решении вопросов сокращения бедности и достижении ЦРТ.     В условиях  значительного  снижения  государственных  расходов  наздравоохранение  реструктуризация  была одним из выходов для сохранениядоступности населения к услугам здравоохранения.     Чрезмерно развитая  инфраструктура,  требующая  больших финансовыхсредств для содержания,  в условиях резкого  сокращения  финансированияздравоохранения не могла сохранить доступность услуг здравоохранения надостаточном уровне.  Своевременно проведенная реструктуризация  помоглане только сохранить доступность услуг здравоохранения, но и более раци-онально использовать имеющиеся ограниченные ресурсы и направить  высво-бодившиеся средства на больных.     Поэтапное проведение реформ с отработкой новых механизмов в пилот-ных  регионах позволили определить наиболее эффективные механизмы внут-рисекторального и межсекторального взаимодействия  для  их  дальнейшегораспространения на всей территории республики.     Целенаправленная отработка новых механизмов  в  пилотных  регионахпомогла своевременно выявить непредвиденные проблемы, найти пути их ре-шения,  разработать механизмы адаптации и институционализации для внед-рения на всей территории республики.  Поэтапное проведение преобразова-ний позволило достичь значительного успеха в плане  улучшения  прозрач-ности и эффективности государственного управления в секторе здравоохра-нения,  повышению автономии поставщиков услуг здравоохранения.  В Прог-рамме  "Манас таалими" большое внимание будет уделяться совершенствова-нию внутрисекторального взаимодействия и всестороннему развитию межсек-торального сотрудничества.      Координация донорской помощи      В ходе реформы здравоохранения проводилась большая работа по коор-динации доноров,  что способствовало повышению эффективности инвестицийи  избежание дублирования.  Вместе с тем,  в рамках отдельных проектов,реализуемых в области социальной сферы другими министерствами,  не былополной координации по их реализации. Координация донорской помощи и ре-ализуемых проектов очень важна во избежание дублирования  деятельности,повышения эффективности и исключения противоречивых направлений полити-ки.      Политическая поддержка      Большое значение имеет поддержка реформ, как на политическом уров-не,  так и среди руководителей на межсекторальном уровне.  За 2000-2004годы из-за изменений политической среды реформа здравоохранения в  Кыр-гызской  Республике  неоднократно  оказывалась  в  критической ситуациииз-за опасности отката назад,  что отражалось на темпах проводимых  ре-форм. Необходимо проведение большой работы по разъяснению целей и задачреформ здравоохранения,  проводимых в контексте  общих  государственныхреформ,  с принятием взвешенных решений, основанных на доказательствах.Большую помощь в этом оказывают исследования и  мониторинг,  проводимыеПАПЗ/BOЗ/DFID.      Поддержка медицинских работников      В ходе  реформы  здравоохранения  недопонимание частью медицинскойобщественности нововведений,  нежелание отказаться от привычных стерео-типов,  а также недостаточная информированность о ходе реформ в отдель-ных регионах и организациях здравоохранения приводило к торможению реа-лизации реформы.  Это отразилось на социально-экономических показателяхданных регионов.  Для эффективной реализации стратегий необходима  под-держка,  сопричастность и приверженность целям реформы со стороны меди-цинских работников - непосредственных исполнителей и наличие позитивной"критической массы",  которая формировалась в процессе постоянного обу-чения новым методам управления,  информирования об изменениях, происхо-дящих в здравоохранении.      Понимание и поддержка со стороны населения      Активное вовлечение  неправительственных  и общественных организа-ций,  местных сообществ,  средств массовой информации,  их понимание  иподдержка происходящих процессов в секторе здравоохранения в значитель-ной степени повышают правовую грамотность населения, требовательность кработникам здравоохранения,  помогают своевременно принимать правильныерешения, ориентированные на потребности населения.      Сбалансированность государственных обязательств их финансовому     обеспечению      С введением ПГГ было сложно достичь баланса между уровнем финанси-рования здравоохранения и большим количеством декларированных государс-твом  льгот.  Испытывалось очень большое давление со стороны политиков,требующих расширения льгот для населения, не обеспечивая при этом адек-ватного  финансирования,  что  приводило к дискредитации проводимых ре-форм. Поэтому большое значение имеет сбалансированность государственныхобязательств их финансовому обеспечению.      Нельзя наказывать систему здравоохранения за проводимые реформы      Для сокращения  неофициальных платежей населения и повышения проз-рачности используемых ресурсов была введена сооплата за медицинские ус-луги. При планировании и утверждении бюджетов здравоохранения некоторыеместные государственные администрации были заинтересованы сократить го-сударственные  расходы,  мотивируя  тем,  что у сектора здравоохраненияимеются дополнительные финансовые средства в виде сооплаты.  Сокращениегосударственных расходов на здравоохранение на фоне их крайней недоста-точности подрывает доверие медицинских работников и населения к  прово-димой реформе.                 3. Цели Национальной программы реформы                 здравоохранения Кыргызской Республики                   "Манас таалими" на 2006-2010 годы      3.1. Миссия      Достижение целей,  поставленных в Комплексной основе развития Кыр-гызской Республики до 2010 года, Национальной стратегии сокращения бед-ности в Кыргызской Республике,  Целей развития тысячелетия,  исполнениезадач,  провозглашенных Всемирной организацией здравоохранения в  прог-раммах "Здоровье для всех в XXI столетии" и "Здравоохранение Кыргызста-на в XXI веке",  реализация права каждого гражданина Кыргызской Респуб-лики на здоровье, оказывающего значительное влияние на качество жизни иуровень бедности,  возможно только при активных целенаправленных  дейс-твиях каждого медицинского работника, руководителя, менеджера здравоох-ранения,  органов государственного управления  и  самоуправления,  НПО,гражданского общества, каждого гражданина.     Признавая правильность политического направления реформ  здравоох-ранения,  оценивая  уроки,  накопленные  в результате пройденного пути,миссией Программы "Манас таалими" является дальнейшее проведение реформв  секторе здравоохранения Кыргызской Республики,  направленных на зак-репление и усиление преобразований,  достигнутых в рамках  Национальнойпрограммы реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас"(1996-2006),  обеспечивая при этом более активное вовлечение в процессышироких слоев общества.     Основными принципами политики реформирования здравоохранения явля-ются:     - преемственность с Национальной программой реформы системы  здра-воохранения  Кыргызской  Республики "Манас" (1996-2006) с учетом извле-ченных уроков;     - комплексность и последовательность предпринимаемых в рамках пла-на реформирования мероприятий;     - направленность стратегий на сокращение бедности, сокращение раз-личий между городом и селом в потреблении услуг здравоохранения;     - прозрачность  процесса  принятия  решений,  гласность и открытоеучастие всех граждан,  общества,  органов государственного  управления,местного самоуправления в вопросах охраны и укрепления здоровья;     - соответствие государственных обязательств финансовому  обеспече-нию отрасли здравоохранения;     - широкосекторальный подход к реформированию здравоохранения.      3.2. Цели и задачи      Основной целью Национальной программы реформы здравоохранения Кыр-гызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы является улучшениесостояния здоровья населения путем  создания  отзывчивой,  эффективной,комплексной,  интегрированной  системы  предоставления индивидуальных иобщественных услуг здравоохранения,  повышения ответственности  каждогогражданина,  семьи, общества, органов государственной власти и управле-ния за здоровье каждого человека и общества в целом.     Целями политики реформы здравоохранения являются:     - достижение справедливости и доступности услуг здравоохранения;     - снижение финансового бремени для населения;     - повышение эффективности предоставления услуг здравоохранения;     - улучшение качества медицинских услуг;     - повышение отзывчивости и прозрачности системы здравоохранения.     Задачи:     1. Повышение эффективности и отзывчивости системы  здравоохраненияпутем  формирования  комплексной интегрированной системы предоставленияуслуг здравоохранения, отвечающей потребностям населения и общества.     2. Сокращение финансового бремени для населения на основе устойчи-вого финансирования здравоохранения, справедливого распределения ресур-сов,  направленного  на  улучшение доступности для населения,  особеннобедных и социально уязвимых его слоев, к качественным услугам здравоох-ранения, сбалансированности государственных обязательств в рамках Прог-раммы государственных гарантий и других приоритетных программ.     3. Улучшение  качества услуг здравоохранения на основе дальнейшегоразвития потенциала сектора  здравоохранения,  эффективного  управлениячеловеческими ресурсами, улучшения материально-технической базы сектораздравоохранения, дальнейшего совершенствования информационно-коммуника-ционных  технологий,  повышения  эффективности использования ресурсов иоптимизации деятельности организаций здравоохранения.     4. Улучшение  состояния здоровья населения и достижение Целей раз-вития тысячелетия на основе решения приоритетных вопросов охраны и  ук-репления здоровья,  усиления межсекторального взаимодействия при актив-ном участии  населения,  неправительственных  и  общинных  организаций,местных сообществ, средств массовой информации, органов государственно-го управления и местного самоуправления.      3.3. Приоритетные направления      - Повышение эффективности первичного здравоохранения с особым  ак-центом на усиление потенциала ФАП и СМП.     - Оптимизация предоставления специализированной помощи и регулиро-вание доступа медицинских услуг, включая высокотехнологичные виды меди-цинской помощи.     - Улучшение  качества  услуг здравоохранения путем внедрения меха-низмов  эффективного  внутриучрежденческого  менеджмента,   продвиженияпринципов  доказательной медицины,  рационального фармацевтического ме-неджмента,  усиления лабораторной службы,  управления внутрибольничнымиинфекциями и медицинскими отходами.     - Ориентация здравоохранения на достижение Целей развития  тысяче-летия,  усиление роли общественного здравоохранения, формирование куль-туры здоровья с активным вовлечением общин, неправительственных органи-заций, СМИ, органов местного самоуправления.     - Улучшение качества до- и последипломного образования и непрерыв-ной  подготовки  путем  повышения аккредитационных требований к учебнымзаведениям и программам и внедрение механизмов закрепления  медицинскихкадров, особенно в сельской местности.                         4. План реформирования      4.1. Участие населения и общин в охране и укреплении здоровья      В Кыргызской Республике в рамках Программы "Манас" начаты меропри-ятия по вовлечению населения в вопросы охраны  и  укрепления  здоровья.Работа  с населением основана на формировании новых подходов - переходеот пассивной передачи информации и знаний к партнерским взаимоотношени-ям, определении приоритетов, ориентированных на решение проблем как об-щества в целом, так и отдельных сообществ, групп населения, каждого че-ловека. Права и обязанности населения в области охраны здоровья закреп-лены в Конституции Кыргызской Республики, в Законе Кыргызской Республи-ки  "Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике" и других зако-нах.     В условиях  реформы государственного управления НПО может быть де-легирована часть функций и государственных полномочий в области  укреп-ления здоровья,  защиты прав граждан по вопросам охраны здоровья. Боль-шое значение приобретают возможности и ресурсы  НПО,  которые  способныбыстро принимать гибкие решения,  дополняя деятельность государственныхорганизаций здравоохранения.     Практика вовлечения  местных сообществ и НПО к разработке и реали-зации программ по здравоохранению,  стратегических направлений деятель-ности  по улучшению качества медицинского обслуживания показала высокуюэффективность.  Так, в результате деятельности комитетов здоровья в На-рынской  области по профилактике йододефицитных состояний и контроля состороны местных сообществ за качеством ввозимой пищевой соли,  доля до-мохозяйств, использующих для приготовления пищи йодированную соль, уве-личилась на 25% и составила в 2003 году 92%, в то время как в остальныхрегионах  уровень потребления йодированной соли не превышает 70%  (Рис.23).      Рис. 23. Использование йодированной соли домохозяйствами              в 2002-2003 годах      В настоящее  время  в республике созданы общественные организации,объединившие пациентов с различными заболеваниями - клуб  гипертоников,Астма-центр,  ассоциация "Диабет",  общественные организации социальнойзащиты населения,  комитеты здоровья. Эти НПО в тесном сотрудничестве сгосударственным сектором здравоохранения, донорскими организациями обу-чают новых членов своих организаций методам само- и взаимопомощи,  про-филактике и контролю заболеваний, санитарно-гигиеническим навыкам.     Социальная маргинализация,  безработица, бедность являются немало-важными психологическими факторами,  приводящими к депрессивным состоя-ниям, изменению поведенческих стереотипов. В этой связи планируются ме-роприятия  по укреплению не только физического,  но и психического здо-ровья населения.      Цель      Формирование новых подходов работы с населением, основанных на пе-реходе от пассивной передачи информации и знаний по охране и укреплениюздоровья к партнерским взаимоотношениям,  определении приоритетов, ори-ентированных  на решение проблем как общества в целом,  так и отдельныхсообществ, групп населения, каждого человека.      Задачи      1. Совершенствование механизмов по вовлечению населения в деятель-ность по укреплению физического и психического здоровья населения, про-филактике заболеваний.     2. Привлечение средств массовой информации к более активной работес общественностью по вопросам охраны и укрепления  здоровья,  повышениюинформированности населения о ходе реформы здравоохранения.      4.1.1. Совершенствование механизмов по вовлечению населения            в деятельность по укреплению физического и психического            здоровья, профилактике заболеваний      Деятельность в рамках этой задачи будет направлена на разработку ивнедрение различных моделей вовлечения местных сообществ в решение воп-росов  охраны  и укрепления здоровья,  усиление сельских комитетов здо-ровья на основе Джумгальской модели в Нарынской области, выработанной врамках  Кыргызско-Швейцарского  проекта поддержки реформы здравоохране-ния. Это позволит сообществам определить приоритетные вопросы здравоох-ранения, а также принять меры по минимизации рисков и контролю над клю-чевыми детерминантами здоровья.     Планируется и дальше продолжить работу,  направленную на организа-цию и развитие различных ассоциаций пациентов.  Предполагается созданиеобщественных советов для расширения взаимодействия с ГСВ, ЦСМ. Совмест-ная работа основана на партнерстве при расследовании жалоб на  действияили бездействия медицинского персонала,  организацию работы учреждения,разработку и реализацию общих планов, и другие мероприятия.     Вовлечение населения  в  систему ОМС,  повышение информированностиграждан о своих правах при обращении за  медицинскими  услугами,  будутспособствовать повышению ответственности организаций здравоохранения закачество и доступность предоставляемых медицинских  услуг,  обеспечиваяпрозрачность деятельности.     Основные направления:     A. Разработка стратегии по взаимодействию с населением по вопросамукрепления здоровья и профилактики заболеваний.     B. Оказание  содействия  в  развитии  различных моделей вовлеченияместных сообществ в решение вопросов охраны и укрепления физического  ипсихического здоровья.     С. Совершенствование работы Министерства здравоохранения  Кыргызс-кой Республики по работе с населением.      4.1.2. Привлечение средств массовой информации к более активной            работе с общественностью по вопросам охраны и укрепления            здоровья, повышению информированности населения о ходе            реформы здравоохранения      Широкое освещение в СМИ вопросов по профилактике заболеваний,  ук-реплению  здоровья,  привитию  санитарно-гигиенических навыков и другихвопросов здоровья,  а также актуальных  проблем  здравоохранения  будутспособствовать формированию культуры здоровья и более активному участиюнаселения и общин в мероприятиях,  направленных на улучшение  здоровья.Особое  значение будет уделено усилению пресс-центра Министерства здра-воохранения Кыргызской Республики,  его взаимодействию со всеми  видамисредств массовой информации, неправительственными организациями.     Основные направления:     A. Совершенствование  деятельности пресс-центра Министерства здра-воохранения Кыргызской Республики.     B. Широкое  привлечение  СМИ  к освещению деятельности населения иобщин по улучшению здоровья и создания устойчивой системы общественногоконтроля.      4.2. Финансирование здравоохранения      Устойчивость системы здравоохранения в значительной степени связа-на с эффективной системой финансирования, которая предполагает адекват-ный уровень средств,  направляемых на здравоохранение,  их справедливоераспределение и рациональное использование.     В первой  фазе реформы здравоохранения проведены институциональныеизменения,  приведшие к разделению сектора здравоохранения на "платель-щика"  и "поставщиков" медицинских услуг,  введена система Единого пла-тельщика,  заложены основы для прогрессивных методов финансирования  замедицинские услуги,  предоставляемые по ПГГ, ориентированные на резуль-тат,  создана информационная система здравоохранения. Структурные изме-нения,  проведенные в секторе здравоохранения, получили законодательноезакрепление в законах Кыргызской Республики,  принятых в 2003-2005  го-дах.     Созданные законодательные  основы,  интеграция  ряда  приоритетных(вертикальных)  программ в общую систему предоставления медицинских ус-луг способствуют (а) формированию системы финансирования, основанной наразделении  индивидуальных  медицинских  услуг и услуг здравоохранения,предоставляемых всему обществу, и (б) позволяют продолжить развитие ре-формы  в  области  финансирования здравоохранения с четким определениемфинансовых потоков,  роли и функций всех субъектов системы финансирова-ния здравоохранения.      Цель      Формирование устойчивой,  эффективной  интегрированной системы фи-нансирования здравоохранения на основе увеличения объемов  финансирова-ния,  обеспечивающих справедливое,  равномерное распределение ресурсов,сбалансированность государственных обязательств в рамках Программы  го-сударственных гарантий и других приоритетных программ,  снижение финан-сового бремени для населения, особенно для бедных, улучшение доступнос-ти населения к услугам здравоохранения,  эффективное и рациональное ис-пользование ресурсов здравоохранения.     Для достижения поставленных целей поставлены следующие задачи:     1. Увеличение доли государственного финансирования здравоохраненияи улучшение сбора средств на здравоохранение.     2. Обеспечение сбалансированности государственных  обязательств  вобласти здравоохранения финансовым ресурсам, направляемых в здравоохра-нение.     3. Постепенное  выравнивание финансирования здравоохранения по ре-гионам.     4. Совершенствование процесса закупок медицинских услуг по ПГГ,  атакже материальных ресурсов,  направленных на обеспечение  деятельностиздравоохранения, отвечающих потребностям населения.     5. Обеспечение  прозрачности  в  распределении   и   использованиисредств здравоохранения.      4.2.1. Финансирование услуг здравоохранения      Исходя из  природы предоставления услуг здравоохранения,  их можноразделить на:     - индивидуальные медицинские услуги,  предоставляемые по ПГГ и до-полнительным программам;     - высокотехнологичные (дорогостоящие) медицинские услуги;     - услуги здравоохранения, предоставляемые всему населению.      Индивидуальные медицинские услуги, предоставляемые по ПГГ     и дополнительным программам      Индивидуальные медицинские услуги, предоставляемые непосредственнокаждому гражданину, могут предоставляться как государственными, ведомс-твенными, так и частными организациями здравоохранения, и направлены наудовлетворение потребностей отдельно взятого гражданина.  При этом  фи-нансирование  этих  услуг может осуществляться из различных источников,специально предусматриваемых для этих целей:     - индивидуальные медицинские услуги,  предоставляемые по ПГГ,  фи-нансируются через Фонд ОМС за счет средств государственного  бюджета  исредств ОМС, предусмотренных на ПГГ;     - индивидуальные медицинские услуги,  предоставляемые  по  ДП  ОМС"Лекарственное  обеспечение застрахованных граждан на первичном уровне"и другим дополнительным программам  ОМС  финансируются  Фондом  ОМС  изсредств ОМС.      Высокотехнологичные (дорогостоящие) медицинские услуги      Медицинские услуги  с использованием высоких технологий финансиру-ются за счет средств фонда  высокотехнологичных  (дорогостоящих)  видовмедицинской  помощи  через Министерство здравоохранения Кыргызской Рес-публики.      Услуги здравоохранения, предоставляемые всему населению      Услуги здравоохранения,  предоставляемые всему населению, основанына потребностях общества и подразделяются на:     - услуги общественного здравоохранения;     - централизованное обеспечение государственных организаций здраво-охранения необходимыми материальными ресурсами (лекарственные средства,медицинское  оборудование),  ориентированными на удовлетворение потреб-ностей населения.                                                               Таблица 2                  Финансирование услуг здравоохранения -----------------------------------------------------------------------|   Вид услуг   |  Финансирующая  |     Источник   | Получатели услуг ||здравоохранения|   организация   | финансирования |  здравоохранения ||---------------|-----------------|----------------|------------------||Индивидуальные |Фонд ОМС         |Государственный |Граждане          ||медицинские    |                 |бюджет          |Кыргызской        ||услуги по ПГГ  |                 |                |Республики. Для   ||               |                 |Средства ОМС    |определенных групп||               |                 |                |населения -       ||               |                 |                |льготы,           ||               |                 |                |определяемые      ||               |                 |                |законодательством.||               |                 |                |Для застрахованных||               |                 |                |граждан           ||               |                 |                |преимущества      ||               |                 |                |(сниженные размеры||               |                 |                |сооплаты) при     ||               |                 |                |наличии           ||               |                 |                |направления врача ||               |                 |                |ГСВ               ||---------------|-----------------|----------------|------------------||Индивидуальные |Фонд ОМС         |Средства ОМС    |Застрахованные    ||медицинские    |                 |                |граждане          ||услуги по ДП   |                 |                |                  ||ОМС            |                 |                |                  ||---------------|-----------------|----------------|------------------||Высокотехноло- |Министерство     |Республиканский |Граждане          ||гичные         |здравоохранения  |бюджет          |Кыргызской        ||медицинские    |Кыргызской       |                |Республики        ||услуги         |Республики       |                |                  ||---------------|-----------------|----------------|------------------||Услуги         |На региональном  |Государственный |Граждане          ||общественного  |уровне - ТУ ФОМС,|бюджет          |Кыргызской        ||здравоохранения|на               |                |Республики        ||               |республиканском  |                |                  ||               |уровне -         |                |                  ||               |Министерство     |                |                  ||               |здравоохранения. |                |                  ||               |Планируется -    |                |                  ||               |аккумулирование  |                |                  ||               |средств на       |                |                  ||               |республиканском  |                |                  ||               |уровне           |                |                  |-----------------------------------------------------------------------      4.2.2. Сбор средств для финансирования здравоохранения      Источниками финансирования системы здравоохранения являются средс-тва государственного бюджета (республиканский  и  местный)  и  средстваОМС.  Средства  обязательного  медицинского  страхования формируются извзносов ОМС,  собираемых Социальным фондом Кыргызской Республики за ра-ботающих граждан,  а также взносов на ОМС уязвимых категорий населения,поступающих из республиканского бюджета.     Система здравоохранения  сама не осуществляет сбор средств и нахо-дится в прямой зависимости от ассигнований,  поступающих  из  республи-канского и местных бюджетов, а также своевременной передачи взносов ОМСиз Социального фонда Кыргызской Республики.     В 1996-2005  годах несмотря на увеличение финансирования здравоох-ранения в номинальном выражении вдвое, произошло снижение доли расходовна  здравоохранение  как в структуре государственного бюджета (с 14%  в1996 году до 10,9%  в 2004 году),  так и в структуре ВВП (с 3,2% в 1996году до 2,2%  в 2004 году). Основным источником финансирования являлисьсредства местных бюджетов,  доля которых  в  структуре  государственныхрасходов на здравоохранение увеличилась с 71,7%  в 1996 году до 80,6% в2002 году,  но к 2004 году сократилась до 76,7%,  а в структуре ВВП - с2,21%  до  1,27%.  Доля  средств республиканского бюджета в расходах наздравоохранение в процентном отношении к ВВП  сократилась  с  0,87%  до0,39%.     В 1997 году в республике  было  введено  обязательное  медицинскоестрахование,  доля  средств ОМС постепенно увеличилась с 0,03%  к ВВП в1997 году до 0,46%  в 2004 году.  В 2001 году с введением ПГГ из-за не-достаточного  финансирования  здравоохранения и для сокращения неофици-альных расходов населения на лечение была введена сооплата, объем кото-рой  увеличился  с  29,0  млн.сомов в 2001 году (0,04%  к ВВП) до 206,3млн.сомов (0,22% к ВВП) в 2004 году (Рис. 24).      Рис. 24. Источники финансирования здравоохранения в Кыргызской              Республике, % к ВВП      Наряду с  сокращением  финансирования  здравоохранения имеет местоежегодное секвестирование бюджета и неравномерное финансирование секто-ра  по  регионам.  Проблема недостаточности финансирования усугубляетсянеравномерностью поступления средств на финансирование  здравоохраненияв течение года из средств государственного бюджета и отсутствием устой-чивого механизма поступления средств на ОМС из Социального  фонда  Кыр-гызской Республики и республиканского бюджета.     Отсутствует заинтересованность местных органов власти в  улучшенииматериально-технической  базы организаций здравоохранения и закреплениимедицинских кадров.     Для увеличения  доли государственного финансирования здравоохране-ния и улучшения сбора средств на здравоохранение планируются  следующиеосновные направления:     A. Увеличение доли государственного финансирования здравоохраненияв  структуре  ВВП  в  соответствии  с  индикаторами КОР и НССБ,  СПБ на2006-2008 годы, улучшение сбора средств.     B. Совершенствование механизмов формирования бюджета здравоохране-ния.     C. Участие органов местного самоуправления в дополнительном финан-сировании мероприятий по охране и укреплению здоровья.      А. Увеличение доли государственного финансирования здравоохранения        в соответствии с индикаторами КОР и НССБ, СПБ на 2006-2008        годы, улучшение сбора средств      Сокращение с  1996  года  доли  финансирования  здравоохранения  вструктуре государственных расходов, наряду с возможностью бюджета обес-печить лишь на 26% трансферты на ОМС детей и на 50% на ОМС пенсионеров,демонстрирует низкую приоритетность отрасли здравоохранения при распре-делении средств государственного бюджета. Несмотря на улучшение процес-са  поступления  средств на ОМС работающих граждан из Социального фондаКыргызской Республики в 2003-2004 годах,  механизмы расщепления средствостаются неустойчивыми и подвержены риску.     От ресурсного обеспечения отрасли здравоохранения зависит устойчи-вость  системы  предоставления медицинских услуг населению,  проведениемероприятий по охране,  профилактике и укреплению здоровья.  Увеличениепоступлений  средств на здравоохранение в соответствии с целевыми пара-метрами КОР и НССБ,  СПБ на 2006-2008 годы позволит обеспечить предска-зуемость в финансировании здравоохранения, снизить финансовое бремя длянаселения,  повысить эффективность управления рисками, планировать мерыпо улучшению качества медицинских услуг и их доступности населению.     Основные мероприятия:     - предусмотреть  увеличение  доли  государственного финансированияздравоохранения в соответствии  с  индикаторами  КОР  и  НССБ,  СПБ  на2006-2008 годы;     - увеличение тарифов взносов на ОМС (в том числе за счет  работаю-щих)  в соответствии с Концепцией реформирования финансирования здраво-охранения Кыргызской Республики;     - увеличение  трансфертов  из  республиканского бюджета (страховыхвзносов) на ОМС неработающих граждан и доведение их до нормативов, пре-дусмотренных  Законом  Кыргызской Республики "О медицинском страхованииграждан в Кыргызской Республике";     - расширение охвата ОМС граждан, не состоящих в трудовых отношени-ях;     - внедрение  и совершенствование механизмов автоматического зачис-ления на банковском уровне средств ОМС,  собираемых  Социальным  фондомКыргызской Республики, за работающих граждан на счета Фонда ОМС.      B. Совершенствование механизмов формирования бюджета        здравоохранения      Наличие четких регламентирующих механизмов формирования бюджета  ипоступления  средств  в сектор здравоохранения обеспечат прозрачность ибудут способствовать снижению неравенства  в  финансировании  регионов,повышению  эффективности  использования ресурсов,  снижению финансовогобремени для населения.     Основные мероприятия:     - разработка параметров финансирования здравоохранения для  посте-пенного сглаживания неравномерности финансирования по регионам;     - формирование бюджета с учетом необходимых дополнительных  ассиг-нований на введение поправочных коэффициентов, учитывающих половозраст-ной состав населения,  климатические особенности, отдаленность от адми-нистративных центров и другие факторы;     - формирование бюджета здравоохранения  на  программной  основе  сучетом  приоритетов  здравоохранения и потребностей населения на основеминимальных стандартов бюджетного финансирования;     - формирование  ПГГ  с  учетом  необходимых финансовых средств дляпредоставления льгот социально уязвимым категориям населения;     - реинвестирование средств,  сэкономленных организациями здравоох-ранения в процессе реструктуризации и оптимизации их деятельности,  приформировании бюджета здравоохранения.      C. Участие местных органов самоуправления в дополнительном        финансировании мероприятий по охране и укреплению здоровья      Процессы децентрализации  государственного  управления,  повышениероли  органов местного самоуправления неразрывно связаны с участием ор-ганов местного государственного управления,  самоуправления  и  местныхсообществ  в  решении  вопросов по охране и укреплению здоровья местныхсообществ.  В последние годы местные органы государственного управленияи местного самоуправления, не имея в своем бюджете средств на здравоох-ранение (за исключением городов Бишкек и Ош),  не  принимали  активногоучастия в сохранении и улучшении здоровья своего населения.     Четкое разграничение функций государственных органов и функций ор-ганов местного самоуправления в сфере здравоохранения неразрывно связа-ны с наличием дополнительных доходов местных сообществ для  поддержанияобъектов  здравоохранения,  закрепления медицинских кадров и социальнойзащиты населения.     Наделение местных  сообществ  правом  расходования средств местныхбюджетов на дополнительную  поддержку  населения  и  развитие  объектовздравоохранения  повысит  их  роль  и  создаст механизмы для вовлеченияместных органов самоуправления в решение вопросов охраны здоровья, зак-репления медицинских кадров.     Основные мероприятия:     - определение приоритетов местных сообществ и органов местного са-моуправления в области охраны и укрепления здоровья населения на уровнемуниципального образования и изыскание дополнительных источников финан-сирования для реализации местных социальных программ;     - определение потребности муниципальных объектов здравоохранения вкапитальных инвестициях,  выделение в  местном  бюджете  дополнительныхсредств на здравоохранение;     - определение источников финансирования  и  внедрение  социальных,финансовых и материальных стимулов для поддержки работников здравоохра-нения на муниципальном уровне.      4.2.3. Аккумулирование средств здравоохранения      В рамках реформы МСУ планируются кардинальные изменения в  бюджет-ном процессе и переход на двухуровневую бюджетную систему.  В настоящеевремя в системе Единого плательщика средства на финансирование  здраво-охранения аккумулируются на областном уровне.     Поскольку фрагментация  средств  здравоохранения  на  мелкие  пулы(местные  бюджеты)  резко усилит неравенство в финансировании регионов,снизит эффективность использования имеющихся ресурсов,  увеличит  бремядля населения и, как следствие, ухудшит доступность услуг здравоохране-ния,  оптимальным является аккумулирование средств  здравоохранения  нареспубликанском уровне. Это позволит достигнуть справедливого распреде-ления финансовых ресурсов по регионам на основе единого  норматива  фи-нансирования здравоохранения на душу населения,  а также проведения за-купок медицинских услуг на  основе  потребностей  населения  в  услугахздравоохранения, ориентированных на конечный результат.     За счет аккумулирования рисков и перекрестного субсидирования  ме-дицинских услуг,  предоставляемых различным социальным группам, появля-ется возможность планирования ресурсов здравоохранения на  основе  пот-ребностей  населения  в  различных  видах медицинских услуг (особенно сучетом приоритетов здравоохранения) по единым правилам,  независимо  отгеографических особенностей регионов, обеспечивая прозрачность формиро-вания бюджета.     В связи с этим планируется аккумулирование средств здравоохраненияна республиканском уровне с созданием отдельных пулов  (Рис.  25),  приэтом:     - Фонд ОМС будет ответственен за финансирование индивидуальных ме-дицинских  услуг,  предоставляемых  по  ПГГ и дополнительным программамОМС;     - Министерство здравоохранения Кыргызской Республики будет ответс-твенно за финансирование дорогостоящих (высокотехнологичных)  медицинс-ких услуг, а также услуг здравоохранения, предоставляемых всему населе-нию, включая централизованную закупку медикаментов, вакцин, бактериаль-ных препаратов,  дорогостоящего медицинского оборудования, и другие ка-питальные инвестиции,  финансирование организаций здравоохранения, сос-тоящих на республиканском бюджете, не предоставляющих услуги по ПГГ.      Рис. 25. Аккумулирование средств здравоохранения      4.2.4. Закупка услуг здравоохранения      Асимметрия рынка  медицинских  услуг  в сочетании с нерациональнымповедением потребителей повышает  вероятность  формирования  затратногомеханизма  и  возникновение структурных диспропорций в здравоохранении.Поскольку государство берет на себя финансирование  значительной  частимедицинской, профилактической помощи населению, для справедливого расп-ределения ресурсов,  снижения структурной неэффективности с 1997 года вреспублике начата реализация контрактной стратегии с поставщиками меди-цинских услуг.     С переходом к финансированию медицинской помощи по ПГГ в договорахотражались объемы предоставляемой медицинской помощи. Вместе с тем, от-рицательные стимулы,  заложенные в методах оплаты за пролеченный случайв стационарах,  привели к росту количества  госпитализаций,  сокращениюсредней длительности пребывания больных в стационарах,  необоснованномунаправлению на госпитализации специалистами амбулаторно-диагностическихотделений (АДО) стационаров и врачами ЦСМ/ГСВ.     Из-за финансовой неустойчивости ряда поставщиков,  наличия большойкредиторской  задолженности по коммунальных услугам (за счет недофинан-сирования из местных бюджетов),  незавершенности процессов реструктури-зации и оптимизации деятельности организаций здравоохранения,  проведе-ния местными бюджетами взаиморасчетов по коммунальным услугам, не зара-ботали в полную силу механизмы реинвестирования.     Исторически сложившийся неадекватный бюджет, направлявшийся факти-чески на содержание инфраструктуры, выраженное неравенство в финансиро-вании регионов,  низкая приоритетность государственного  финансированиясектора  здравоохранения  приводят к необходимости сокращения объемов ивидов индивидуальных и общественных медицинских услуг по ПГГ,  сокраще-ния  льгот,  предоставляемых  населению,  а также к росту неофициальныхрасходов населения.     В сложившихся  условиях  обеспечение  сбалансированности государс-твенных обязательств финансовым ресурсам возможно при:     - повышении  эффективности управления объемами и структурой оказа-ния медицинской помощи;     - регулировании объемов льгот, предоставляемых населению;     - регулировании размеров сооплаты;     - совершенствовании договорного процесса и методов закупок.     Для исключения дублирования закупок  и  интеграции  финансированияприоритетных  программ функционально закупка услуг здравоохранения раз-делена на закупку индивидуальных медицинских услуг и услуг  здравоохра-нения,  предоставляемых всему населению. При этом закупающими сторонамивыступают Министерство здравоохранения  Кыргызской  Республики  и  ФондОМС.      4.2.4.1. Закупка индивидуальных медицинских услуг Фондом ОМС              по Программе государственных гарантий      ПГГ определяются виды, объем и условия предоставления медико-сани-тарной помощи бесплатно и на льготных условиях.  Законодательно опреде-лены методы финансирования различных  видов  медико-санитарной  помощи,предоставляемых в системе Единого плательщика.  С введением прогрессив-ных методов финансирования постепенно  произошло  смещение  акцентов  всторону первичного здравоохранения, доля финансирования которого увели-чилась с 16% в 2000 году до 30% в 2004 году.     Поэтапное введение ПГГ и сооплаты в 2001-2004 годах, реклассифика-ция и рекаллибровка в 2003 году  клинико-затратных  групп,  переход  наклассификацию  пролеченных случаев по МКБ-10 потребовали глубокого ана-лиза для решения вопросов оплаты  стационарной  помощи  за  пролеченныеслучаи, свыше объемов, оговоренных в договорах (Рис. 26)      Рис. 26. Колебания в количестве госпитализаций в 2004 году              в сравнении с оговоренными в договорах, %      Неготовность первичного здравоохранения  взять  полностью  ответс-твенность за состояние здоровья населения,  большое количество перенап-равлений на более высокие уровни оказания  медицинской  помощи  выявилинедостаточность экономических стимулов для эффективной работы первично-го здравоохранения.     Для повышения эффективности закупки индивидуальных медицинских ус-луг предлагаются следующие основные направления:     A. Совершенствование закупки медицинских услуг ПМСП.     B. Совершенствование закупки специализированных медицинских услуг,предоставляемых на амбулаторном уровне.     C. Совершенствование закупки медицинских услуг стационаров.     D. Усиление  роли  контрактов  (договоров) при закупке медицинскихуслуг.      А. Закупка медицинских услуг ПМСП      В первой фазе реформ с введением системы Единого плательщика  быливнедрены методы финансирования ПМСП на основе подушевого норматива вна-чале на средства ОМС,  затем по средствам бюджета. Постепенное увеличе-ние подушевого норматива позволило увеличить как расходы ПМСП, так и ихдолю в структуре затрат на здравоохранение,  ввести новые методы оплатытруда.     Передача в 2004 году службы скорой медицинской помощи Центрам  се-мейной  медицины  создала дополнительные стимулы для улучшения качествамедицинского обслуживания и  повышения  эффективности  работы  семейныхврачей.  Вместе  с  тем  не  произошло  перераспределения сэкономленныхсредств, предназначенных на оказание скорой медицинской помощи, так какфинансирование  службы скорой медицинской помощи осуществляется по нор-мативу на содержание 1 бригады,  исходя из сложившегося объема финанси-рования.  Кроме того, раздельные подушевые нормативы для финансированияГСВ и специализированных услуг,  предоставляемых ЦСМ,  с одной стороны,защищают расходы ГСВ,  с другой стороны,  у ГСВ сохраняются стимулы дляперенаправления пациентов к узким специалистам. В то же время ЦСМ из-зажестких  ограничений не имеют возможности оптимизировать штатную струк-туру по узким специалистам и рационально использовать  средства,  пред-назначенные  на оказание специализированной помощи в амбулаторных усло-виях.     Наряду с  повышением профессиональной компетенции семейных врачей,улучшением материально-технического оснащения ЦСМ,  увеличением  управ-ленческой  и финансовой автономии поставщиков ПМСП для повышения эффек-тивности первичного здравоохранения и создания  экономических  стимуловкачественного  лечения  планируется улучшение внутриучрежденческого ме-неджмента на основе использования информационных технологий. Необходимовведение стратегического планирования медицинских услуг. По мере готов-ности поставщиков ПМСП возможно поэтапное введение механизмов более ра-ционального  использования  средств  для  оплаты за медицинские услуги,предоставляемые на амбулаторном уровне как в ЦСМ,  так и АДО  стациона-ров.     Основные мероприятия:     - повышение  управленческой  и  финансовой  автономии  поставщиковПМСП, усиление роли финансового менеджмента;     - совершенствование методов оплаты по подушевому нормативу;     - завершение приписки населения к ГСВ;     - перевод ПМСП на информационные технологии;     - введение поправочных коэффициентов для  повышения  эффективностиработы ПМСП;     - стратегическое планирование объемов и видов медицинских, лабора-торно-диагностических услуг,  предоставляемых бесплатно по ПГГ, а такжес внесением сооплаты;     - разработка  и внедрение стимулов улучшения качества медицинскогообслуживания;     - определение нормативов нагрузки медицинского персонала, разрабо-танных на основе новых функций по оказанию медицинской помощи и  прове-дению мероприятий по профилактике и укреплению здоровья населения;     - разработка и внедрение механизмов поощрения организаций ПМСП  поитогам  года  за  хорошие показатели в укреплении здоровья населения наоснове объективных индикаторов (премирование за качество);     - разработка  механизмов более эффективного использования средств,направляемых на:     - льготное лекарственное обеспечение по ПГГ;     - лекарственное обеспечение застрахованных граждан по ДП ОМС;     - оплату медицинских услуг за консультации и проведение лаборатор-но-диагностических исследований по направлению ЦСМ/ГСВ в других органи-зациях здравоохранения;     - оплату за лабораторные и диагностические исследования,  проводи-мые централизованно другими организациями здравоохранения;     - введение интегрированного подушевого норматива для  обслуживаниянаселения на уровне первичной медико-санитарной помощи (СМП, ЦСМ/ГСВ).      В. Закупка специализированных медицинских услуг в амбулаторных        условиях      В процессе реструктуризации системы предоставления услуг произошлоразделение поставщиков,  предоставляющих первичную медицинскую помощь истационарные услуги,  в связи с чем были организованы ЦСМ и  амбулатор-но-диагностические  отделения  в  стационарах.  При этом предполагалосьисключение дублирования в оказании специализированной помощи на амбула-торном уровне. Однако, учитывая неравномерную оснащенность оборудовани-ем, преобладание более квалифицированных специалистов в стационарах, допроведения  окончательной  реструктуризации и оптимизации на переходныйпериод введена оплата специализированных видов  медицинской  помощи  наоснове подушевого норматива в ЦСМ и АДО стационаров.     В результате во многих стационарах АДО стали  функционировать  какполиклиники,  дублируя работу ЦСМ. Отсутствие необходимого оборудованияи реактивов в ЦСМ явились дополнительным стимулом  перенаправления  иливысокого  уровня  самонаправлений  к специалистам АДО стационаров.  АДОстационаров,  имея право направления больных в стационар, увеличили по-ток больных на стационарное лечение,  в то время как большая часть этихбольных могла быть пролечена на амбулаторном уровне.     В создавшейся ситуации, наряду с изменением организационных подхо-дов к оказанию специализированной помощи в амбулаторных условиях, пред-лагаются  стратегии,  направленные  на создание экономических стимулов,способствующих исключению дублирования в оказании медицинских  услуг  иповышению эффективности работы ЦСМ и АДО стационаров.     Основные мероприятия:     - отработка механизмов оплаты стационарозамещающих технологий;     - изменение методов оплаты АДО - переход от подушевого норматива кстратегическим  закупкам на основе планирования объемов медицинских ус-луг при оказании неотложной помощи;     - внедрение договорных отношений между поставщиками (ЦСМ и стацио-нар) для оплаты консультативной  и  лабораторно-диагностической  помощиАДО,  в  рамках которых ЦСМ будет производить оплату за предоставленныеуслуги по направлениям ГСВ/ЦСМ.      С. Закупка медицинских услуг стационаров      Введение в стационарах,  работающих в системе Единого плательщика,методов оплаты за пролеченный случай создало стимулы к повышению эффек-тивности деятельности стационаров, сокращению средней длительности пре-бывания больных,  оптимизации расходов,  увеличению доли расходов, нап-равляемых непосредственно на лечение больных.     Оплата стационарам за пролеченный случай на основе клинико-затрат-ных групп с использованием информационных технологий  позволяет  прово-дить  глубокий  анализ  объемов и структуры предоставляемых медицинскихуслуг различным категориям населения,  на основе мониторинга  приниматьмеры по повышению эффективности и рациональному использованию средств.     Чутко реагируя на изменения в системе оплаты,  больничная сеть об-ладает  достаточной  гибкостью для привлечения пациентов.  В результатетолько за  2001-2004  годы  количество  госпитализаций  увеличилось  на17,3%. Имеют место отклонения от условий договоров по количеству проле-ченных  случаев,  в  отдельных  стационарах  эти  отклонения  достигают50-80%. Отмечается высокий уровень госпитализаций при заболеваниях, ре-гулируемых на первичном уровне.     Недостаточное и  неравномерное финансирование не покрывает затратына лечение больных. Из-за несбалансированности объемов финансирования игосударственных обязательств по ПГГ,  практики проведения взаимозачетовпо коммунальным услугам сохраняется структурная диспропорция в  объемахи видах стационарной помощи, снижается заинтересованность поставщиков вдальнейшей реструктуризации и оптимизации затрат.  Так, стационары тре-тичного уровня,  не получая достаточного финансирования,  вынуждены длявыживания в создавшихся условиях привлекать больных, которые могли бытьпролечены на более низких уровнях оказания медицинской помощи.     В сложной ситуации находятся стационары Чаткальского, Чон-Алайско-го районов, некоторые сельские участковые больницы, расположенные в от-даленной труднодоступной местности, где в зимний период практически от-сутствуют транспортные коммуникации. Мониторинг их деятельности показы-вает, что для таких стационаров требуется индивидуальный подход в опла-те за предоставляемые медицинские услуги.     Для повышения финансовой и управленческой  автономии  стационаров,наряду с повышением эффективности договорных отношений и ответственнос-ти за исполнение договоров в условиях постепенного выравнивания  финан-сирования, предлагаются следующие мероприятия:     Основные мероприятия:     - стратегическое планирование объемов и структуры стационарной по-мощи на основе актуарного анализа;     - повышение  управленческой и финансовой автономии,  усиление ролифинансового менеджмента;     - повышение  роли  и  ответственности  поставщиков за производимыерасходы и качество предоставляемой медицинской помощи;     - совершенствование методов оплаты за пролеченный случай на основемониторинга объемов, структуры и качества медицинских услуг;     - разработка  механизмов оплаты за госпитализации с короткими сро-ками пребывания, при обоснованно длительных сроках пребывания в стацио-нарах,  а также за госпитализации, свыше объемов, установленных в дого-ворах;     - разработка  интегрированных  методов финансирования стационаров,расположенных в отдаленных и труднодоступных регионах,  с  привлечениемсредств местных бюджетов;     - применение результатов аккредитации, методов доказательной меди-цины при оплате случаев с использованием высокотехнологичных и дорогос-тоящих методов лечения.      D. Усиление роли контрактов (договоров) при закупке медицинских        услуг      Заключение договоров между плательщиком и поставщиками стимулируютповышение эффективности использования средств, качества предоставляемыхуслуг.  Определение взаимных обязательств и параметров оплаты медицинс-ких  услуг  повышают  прозрачность  в  распределении  и   использованиисредств,  позволяют  планировать  расходы  и более эффективно управлятьими.     В первой  фазе  реформы здравоохранения несбалансированность госу-дарственных обязательств,  наличие кредиторской задолженности по средс-твам  местных бюджетов организаций здравоохранения сдерживали полноцен-ное развитие договорного процесса,  количество  пролеченных  больных  встационарах превышало количество госпитализаций,  оговоренных в догово-рах.     Управление закупками  и  договорным  процессом на основе анализа ипланирования объемов и структуры различных видов медико-санитарной  по-мощи (стратегические закупки), переход к консолидированному бюджету по-вышают роль мониторинга договорных процессов, ответственность сторон повыполнению договорных обязательств.     Основные мероприятия:     - переход  от автоматической оплаты счетов к стратегическим закуп-кам;     - повышение  ответственности плательщика и поставщиков за выполне-ние условий контрактов.      4.2.4.2. Льготы для населения и сооплата      А. Совершенствование механизмов предоставления льгот для населения      В процессе реализации ПГГ произошло значительное увеличение  кате-горий лиц,  имеющих право на льготы - бесплатного получения медицинскихуслуг,  либо с внесением минимальной сооплаты (2001 год - 29 категорий,2004 год - 52). При этом, если в 2001-2002 годах доля лиц, имеющих пра-во на бесплатное получение медицинских услуг в стационарах,  составлялав среднем 10%, то в 2004 году доля лиц, имеющих право на социальные ль-готы,  пролеченных в стационарах,  увеличилась с 8,8%  в 2003  году  до24,1% в 2004 году, доля лиц, имеющих право на льготы по медицинским по-казаниям,  увеличилась с 8% в 2003 году до 20,2% в 2004 году. Таким об-разом, в 2004 году в стационарах пролечено бесплатно 33,3%, с минималь-ным внесением сооплаты - 11,1%,  что в целом составляет 44,4%  от числапролеченных больных.     Расширение льгот сопряжено с  изысканием  дополнительных  средств.Для  сбалансированности государственных обязательств и объемов финанси-рования ПГГ планируется инвентаризация законодательной базы,  регламен-тирующей предоставление льгот населению,  изучение потребности этих ка-тегорий в видах и объемах медицинской помощи, расчет объема и определе-ние источников дополнительных средств на обеспечение льгот.     Механизм предоставления бесплатной медицинской  помощи  малоимущимгражданам,  не  имеющим права на льготы и получающим медицинскую помощьза счет резервного фонда организаций здравоохранения,  должен быть усо-вершенствован и основан на адресности предоставления льгот с учетом до-ходов домохозяйств.     Основные мероприятия:     - определение перечня категорий населения,  имеющих право на льго-ты;     - определение объема потребления медицинских услуг лицами, имеющи-ми право на льготы, на различных уровнях оказания медицинской помощи;     - определение объемов и источников финансирования медицинских  ус-луг  для лиц,  имеющих право на льготы,  на основе прогноза потреблениямедицинских услуг соответствующими социально-уязвимыми группами населе-ния;     - разработка и внедрение механизмов адресного предоставления меди-цинских услуг малоимущим гражданам.      В. Совершенствование политики сооплаты      Сооплата была  введена  в 2001-2004 годах из-за недостаточного фи-нансирования здравоохранения и высокого уровня неофициальных выплат на-селения на лечение и как один из сдерживающих механизмов необоснованно-го потребления медицинских услуг.     Законом Кыргызской  Республики  "Об охране здоровья граждан в Кыр-гызской Республике" регламентировано, что население принимает участие воплате медицинских услуг сверх объема финансирования ПГГ.     Определение размеров сооплаты было основано на исследованиях о не-официальных выплатах населения на лечение,  при этом для социально уяз-вимых категорий населения были введены льготы с  полным  или  частичнымосвобождением  от сооплаты.  Размеры сооплаты должны были быть доступныдля населения, но в то же время не быть слишком низкими для сдерживаниянеоправданного  потребления  медицинских услуг.  При этом следует отме-тить, что, в среднем, на одного человека, внесшего сооплату, ее размерыувеличились  с  20,8%  (302  сома) от среднемесячной заработной платы в2001 году до 30,8% (679 сомов) в 2004 году. Номинальные размеры соопла-ты  существенно варьируют по регионам и зависят от профиля заболеваний,социального статуса и наличия направления на госпитализацию.     Вместе с тем,  сооплата не должна замещать финансирование из госу-дарственного бюджета, в связи с чем необходимо разработать политику оп-ределения размеров сооплаты с учетом роста расходов на здравоохранение.По мере увеличения объемов финансирования здравоохранения из  государс-твенного бюджета размеры сооплаты должны снижаться, тем самым, уменьшаябремя расходов на домохозяйства.     Основные мероприятия:     - разработка политики сооплаты на перспективный период  на  основепериодических  исследований  уровня неофициальных расходов населения налечение, уровня государственного финансирования здравоохранения и уров-ня доходов населения;     - определение порогового уровня сооплаты при отдельных видах меди-цинских услуг для различных категорий населения на основе дифференциро-ванного подхода к размерам сооплаты при различном уровне затрат на  ле-чение.      4.2.4.3. Закупка услуг Фондом ОМС по Дополнительной программе ОМС              "Лекарственное обеспечение застрахованных граждан              на первичном уровне"      Распространение на  всей  территории  республики ДП ОМС по лекарс-твенному обеспечению на первичном уровне в  значительной  степени  спо-собствовало  улучшению  доступности  лекарственных  средств,  внедрениюпринципов доказательной медицины.  Это отражается на конечных результа-тах в виде предотвращенных осложнений по некоторым мониторируемым забо-леваниям,  регулируемым на первичном уровне,  таким как гипертоническаяболезнь,  язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, бронхиальнаяастма.     Финансирование данной  программы  осуществляется  из средств ОМС иограничено подушевым нормативом,  при этом ряд ЦСМ,  отвечая на потреб-ности населения, превышает лимиты, ограничиваемые подушевым нормативом,в то время как в других ЦСМ остаются недоиспользованными средства, пре-дусмотренные на реализацию данной программы. В 2004 году, учитывая, чтов целом не использован лимит предусмотренного бюджета, начато перерасп-ределение  средств  по ДП ОМС в соответствии с потребностями населения,что является элементом виртуального фондодержания,  где возмещение пос-тавщикам фармацевтических услуг осуществляется за фактически отпущенныелекарственные средства по рецептам ОМС.     Учитывая значительный  клинический  и экономический эффект ДП ОМС,особенно при заболеваниях,  регулируемых на первичном уровне,  в рамкахПрограммы "Манас таалими" планируется дальнейшее совершенствование дан-ной программы с учетом потребностей населения  и  влияния  на  качествожизни граждан.     Основные мероприятия:     - определение приоритетов для включения ЛС в ДП ОМС;     - совершенствование механизма расчета базисных цен для  возмещенияпо ДП ОМС;     - определение потребности в финансировании ДП ОМС;     - разработка регулирующих механизмов в использовании ЛС по ДП ОМС.      4.2.4.4. Закупка услуг здравоохранения Министерством              здравоохранения Кыргызской Республики      Министерство здравоохранения  Кыргызской  Республики  осуществляетфинансирование организаций здравоохранения,  состоящих на республиканс-ком бюджете,  не предоставляющих медицинские услуги по ПГГ,  к  которымнаряду  с организациями здравоохранения,  предоставляющими общественныемедицинские услуги,  относятся учреждения третичного уровня, предостав-ляющие индивидуальные услуги населению,  в том числе,  в рамках приори-тетных и вертикальных программ.     В условиях  аккумулирования  бюджета  здравоохранения на республи-канском уровне и для повышения эффективности закупок услуг  здравоохра-нения,  осуществляемых Министерством здравоохранения Кыргызской Респуб-лики, предлагаются следующие основные направления:     A. Совершенствование  закупок  высокотехнологичных (дорогостоящих)медицинских услуг.     B. Обеспечение целенаправленности и сбалансированности капитальныхинвестиций.     C. Совершенствование  финансирования услуг общественного здравоох-ранения.     D. Повышение эффективности централизованных закупок в рамках прио-ритетных программ.     E. Совершенствование  механизмов  финансирования образовательной иисследовательской деятельности.      А. Совершенствование закупок высокотехнологичных (дорогостоящих)        медицинских услуг      С 2002 года для покрытия затрат организаций здравоохранения,  пре-доставляющих высокотехнологичную  (дорогостоящую)  медицинскую  помощь,Министерством здравоохранения Кыргызской Республики создан фонд высоко-технологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи (ФВТ).  Фонд вы-сокотехнологичных  (дорогостоящих) видов медицинской помощи формируетсяиз средств республиканского бюджета,  гуманитарной помощи, взносов юри-дических и физических лиц, спонсоров, общественных, коммерческих, рели-гиозных и других организаций,  грантов международных общественных  фон-дов,  неправительственных  и  правительственных  организаций зарубежныхстран. Финансирование ФВТ в 2004 году увеличилось в 3,5 раза по сравне-нию с 2002 годом и составило 14,3 млн.сомов или 3,9% от республиканско-го бюджета.     В 2004 году за счет средств ФВТ закуплены медицинское оборудованиеи расходные материалы на сумму 10,2 млн.сомов,  на оказание медицинскихуслуг  направлено  3,1  млн.сомов.  Однако этих средств недостаточно напокрытие расходов и большая часть расходов ложится  бременем  на  плечипациентов.     Сохраняется низкая доступность высокотехнологичных методов лечениядля  жителей  регионов.  Так,  жителями  г.Бишкек  использовано - 54,7%средств ФВТ,  Чуйской области -  17,0%,  Иссык-Кульской  -  8,4%,  Джа-лал-Абадской  -  7,5%,  Ошской - 5,9%,  Баткенской - 2,4%,  Нарынской -2,3%, Таласской - 1,1% (Рис. 27).      Рис. 27. Финансирование медицинских услуг из средств ФВТ в 2004              году      Основные мероприятия:     - постепенное увеличение финансирования ФВТ;     - определение объема медицинских услуг, предоставляемых из ФВТ;     - определение квот для регионов в использовании средств ФВТ;     - определение  ежегодной потребности в финансировании на поддержа-ние дорогостоящего медицинского оборудования.      В. Обеспечение целенаправленности и сбалансированности капитальных        инвестиций      Наиболее важными  в реформе здравоохранения являются повышение ка-чества медицинских услуг,  улучшение инфраструктуры государственных ор-ганизаций здравоохранения,  их материально-технической базы,  повышениеих технологической оснащенности для  оказания  эффективных  медицинскихуслуг. За годы реформы в Кыргызской Республике значительно улучшена ма-териально-техническая база здравоохранения. В рамках различных проектови программ,  финансируемых донорскими организациями,  производились ре-монт объектов здравоохранения,  их  оснащение  современным  медицинскимоборудованием,  санитарным автотранспортом (ВБ, АБР, Правительства США,ФРГ, Швейцарии, Японии).     В 2003-2004  годах  уже на государственные средства начаты закупкисанитарного автотранспорта, высокотехнологичного современного медицинс-кого оборудования.  Вместе с тем, доля средств бюджета, направляемых накапитальные инвестиции,  на протяжении 1995-2004 годов не  превышает  5процентов  от  общих  государственных расходов на здравоохранение,  рядобъектов здравоохранения (больницы,  ЦСМ, ГСВ, ФАП) нуждаются в ремонтеи оснащении.     Дисбаланс между текущими расходами и инвестициями, а также различ-ными видами инвестиций может привести к увеличению текущих расходов, необеспеченных имеющимися финансовыми ресурсами.  Принятие решений о  фи-нансировании  новых  инвестиций должно производиться с учетом необходи-мости финансирования и соответствующих текущих расходов.     На перспективный период перед сектором здравоохранения стоят зада-чи определения приоритетов в капитальных инвестициях с учетом имеющихсяресурсов  и  обеспечения  целенаправленности и сбалансированности капи-тальных инвестиций.     Основные мероприятия:     - определение приоритетов для инвестиций на основе прозрачности  иоткрытости процесса;     - определение потребности в капитальных вложениях на перспективныйпериод;     - определение источников финансирования капитальных расходов;     - обеспечение технологичным оборудованием;     - повышение  эффективности  и   целенаправленности   использованиясредств фонда технического обслуживания (ФТО).      С. Совершенствование финансирования услуг общественного        здравоохранения      Организации общественного здравоохранения нацелены на  использова-ние в своей деятельности профилактических стратегий, ориентированных назащиту и укрепление здоровья населения. В 2001-2004 годах начато рефор-мирование службы санитарно-эпидемиологического надзора,  введена оплатапо подушевому нормативу службы санитарно-эпидемиологического надзора наоснове исторически сложившегося бюджета.  Диспропорция в финансированиимежду регионами, пересматриваемый объем государственных надзорных функ-ций службы санитарно-эпидемиологического надзора, необходимость отделе-ния надзорных функций от функций предоставления услуг, интеграция службсанитарно-эпидемиологического надзора и укрепления здоровья с первичнымздравоохранением требуют дифференцированного подхода для оплаты различ-ных функций общественного здравоохранения.     Учитывая различные функции общественного здравоохранения,  а такжерекомендации ПРООН/DFID по итогам функционального анализа органов госу-дарственного управления Кыргызской Республики и миссии Всемирного банкана  перспективный период планируется дифференцированный подход к финан-сированию услуг общественного здравоохранения на основе следующих стра-тегий:     С1. Аккумулирование средств для финансирования службы общественно-го здравоохранения на республиканском уровне и финансирование через Ми-нистерство здравоохранения Кыргызской Республики.     С2. Дифференцированный подход к финансированию надзорных функций ифункций предоставления услуг.     С3. Интегрированное  финансирование мероприятий по укреплению здо-ровья и контролю заболеваний.      С1. Аккумулирование средств для финансирования службы         общественного здравоохранения на республиканском уровне и         финансирование через Министерство здравоохранения Кыргызской         Республики      Учитывая неравномерность финансирования службы общественного здра-воохранения на территориальном уровне,  аккумулирование средств здраво-охранения на финансирование общественных услуг на республиканском уров-не в долевом соотношении к бюджету здравоохранения поможет более эффек-тивно планировать ресурсы в соответствии с выполняемыми функциями.      С2. Дифференцированный подход к финансированию надзорных функций         и функций предоставления услуг      Дифференцированное финансирование функций общественного  здравоох-ранения повысит эффективность мероприятий по контролю за санитарно-эпи-демиологической безопасностью объектов  окружающей  среды,  ответствен-ность предприятий и организаций,  органов местного самоуправления и го-сударственного управления за  соблюдением  санитарных  норм  и  правил,обеспечит прозрачность выполнения этих функций, как для государственныхорганов,  так и для объектов  надзора,  населения,  позволит  устранитьконфликт интересов службы.     Основные мероприятия:     - перевод на фиксированный бюджет на основе государственного зака-за деятельности по  надзору  за  санитарно-эпидемиологической  безопас-ностью объектов окружающей среды;     - осуществление  деятельности  по  совместному   производственномуконтролю  за объектами санитарного надзора на основании договоров с оп-латой услуг объектами надзора по установленному прейскуранту,  с однов-ременным  повышением  обоюдной  ответственности за качество и эффектив-ность деятельности объектов надзора;     - предусмотрение  субсидий государственным социальным объектам дляосуществления совместного производственного контроля;     - перевод на фиксированный бюджет на основе государственного зака-за деятельности по научному сопровождению и разработке нормативов услугобщественного здравоохранения.      С3. Интегрированное финансирование мероприятий по укреплению         здоровья и контролю заболеваний      Деятельность по укреплению здоровья населения и контролю заболева-ний,  иммунопрофилактике частично интегрирована с ПМСП,  при этом имму-нопрофилактика проводится в рамках ПГГ,  а закупка  вакцин,  сывороток,иммунопрепаратов, диагностических средств производится в рамках центра-лизованных мероприятий Министерством здравоохранения Кыргызской Респуб-лики.     Основные мероприятия:     - осуществление  финансирования мероприятий по укреплению здоровьяна 2006-2010 годы в действующем  порядке  с  постепенным  выравниваниемтерриториальных  бюджетов,  формирование  которых производить на основеподушевого норматива, исходя из численности населения региона;     - продолжение финансирования мероприятий по контролю заболеваний вдействующем порядке;     - привлечение  дополнительных источников для финансирования мероп-риятий по борьбе со СПИД/ИППП за счет средств  международных  донорскихорганизаций;     - проведение закупки средств для иммунопрофилактики,  вакцин и сы-вороток, бактериальных препаратов, диагностических средств, питательныхсред в рамках централизованных мероприятий Министерства здравоохраненияКыргызской Республики.      D. Повышение эффективности централизованных закупок в рамках        приоритетных программ      Предоставление услуг в рамках приоритетных  программ  в  различнойстепени интегрировано с общей системой предоставления услуг здравоохра-нения.  Закупка индивидуальных медицинских услуг осуществляется по  ПГГна всех уровнях здравоохранения на основе пролеченного случая в стацио-нарах и подушевого норматива на первичном  уровне.  Финансирование  от-дельных учреждений здравоохранения,  предоставляющих индивидуальные ме-дицинские услуги, и состоящих на республиканском бюджете, осуществляет-ся  Министерством здравоохранения Кыргызской Республики по статьям бюд-жетной  классификации.  Следует  отметить,  что  закупка  лекарственныхсредств  и изделий медицинского назначения для предоставления медицинс-ких услуг по приоритетным программам осуществляется централизованно Ми-нистерством  здравоохранения  Кыргызской  Республики  (сахароснижающие,психотропные препараты, препараты для иммунопрофилактики и др.), на до-лю которых приходится до 12-14% республиканского бюджета.     Поставка лекарственных средств и изделий  медицинского  назначенияпо  программам  "Туберкулез",  "Репродуктивное здоровье",  профилактикаВИЧ/СПИД/ИППП, осуществляется преимущественно на грантовой основе черезмеждународные донорские организации.     Таким образом, осуществляется интегрированное финансирование инди-видуальных  медицинских  услуг  с централизованным обеспечением лекарс-твенными средствами и изделиями медицинского назначения.     Основные мероприятия:     - определение потребности в финансировании на закупку  лекарствен-ных  средств  и  изделий  медицинского назначения в рамках приоритетныхпрограмм, интегрированных с ПГГ;     - совершенствование механизмов распределения и мониторинга исполь-зования лекарственных средств и изделий медицинского назначения на  ос-нове достижения конкретных результатов;     - определение механизмов межведомственного финансирования  приори-тетных программ, четкое разграничение функций и определение ответствен-ности государственных органов за их исполнение.      E. Совершенствование механизмов финансирования образовательной        и исследовательской деятельности      Министерством здравоохранения Кыргызской Республики осуществляетсяфинансирование деятельности КГМА и КГМИПиПК из республиканского  бюдже-та,  включающее  выплату заработной платы,  оплату коммунальных услуг истипендии.  Доля финансирования медицинского  образования  в  структуререспубликанского бюджета неустойчива и варьирует от 5,3% в 2000 году до7,4% в 2002 году и 5,2% в 2004 году.     Исследовательская деятельность финансируется через Государственноеагентство по интеллектуальной собственности при Правительстве  Кыргызс-кой Республики и фактически покрывает только затраты на заработную пла-ту и отчисления в Социальный фонд Кыргызской Республики.  В результате,средства, предусмотренные на оказание медицинских услуг больным, зачас-тую используются на проведение научных исследований,  а расходы на про-ведение  лабораторных  и диагностических исследований компенсируются засчет самих больных.     Медицинские училища, ответственные за подготовку средних медицинс-ких работников, финансируются из средств местных бюджетов.     Существующий в  секторе кадровый дисбаланс,  отсутствие механизмовэкономического регулирования среднего и высшего медицинского  образова-ния,  необходимость  научного  сопровождения  реформы  здравоохранения,внедрения в клиническую практику методов доказательной медицины требуютизменения, как организационных подходов, так и изменения подходов к фи-нансированию образовательной и исследовательской деятельности.     Основные мероприятия:     - прием на учебу по направлению органов местного самоуправления  соплатой обучения из соответствующих местных бюджетов;     - введение финансирования исследовательской деятельности  на  кон-курсной грантовой основе в виде государственного заказа;     - перевод финансирования  медицинских  училищ  через  Министерствоздравоохранения  Кыргызской Республики с передачей соответствующих бюд-жетов;     - перевод  финансирования научной и исследовательской деятельностив области здравоохранения через Министерство здравоохранения КыргызскойРеспублики с передачей соответствующего бюджета.      4.2.4.5. Повышение потенциала поставщиков и плательщиков      Развитие потенциала  поставщиков медицинских услуг и их финансоваяустойчивость являются одним из ключевых компонентов реформы здравоохра-нения. С переходом на прогрессивные методы финансирования из консолиди-рованного бюджета без постатейной разбивки, повышением управленческой ифинансовой  автономии поставщиков увеличивается и их ответственность заобъем и качество предоставляемых услуг населению.  Мониторинг показыва-ет,  что ряд поставщиков, несмотря на проведенную оптимизацию структурыи штатов, при финансировании по существующим единым нормативам не будутиметь финансовой устойчивости.     Управление закупками и договорным процессом, планирование бюджетоворганизаций здравоохранения, территориальных бюджетов здравоохранения вусловиях аккумулирования  средств  здравоохранения  на  республиканскомуровне  требуют  развития и совершенствования профессиональных и управ-ленческих качеств и навыков плательщиков и поставщиков, дальнейшего со-вершенствования информационных технологий.     С аккумулированием средств бюджета  здравоохранения  на  республи-канском уровне значительно увеличится нагрузка на финансово-экономичес-ких работников и специалистов информационных систем.  Перед ними  будутстоять  задачи по ежегодному (и в рамках среднесрочной перспективы) оп-ределению приоритетов и нужд в финансировании здравоохранения,  требую-щих сбалансированности государственных обязательств и финансового обес-печения сектора.  Мониторинг эффективности реализуемых программ, анализвлияния  капитальных инвестиций на повышение текущих расходов здравоох-ранения,  и, соответственно, повышение стоимости услуг здравоохранения,потребуют  от  финансово-экономических работников постоянной работы надповышением профессиональной компетенции, адаптации нормативной правовойбазы к меняющимся условиям.     В соответствии с рекомендациями международной  фидуциарной  оценкисектора  здравоохранения для минимизации возможных фидуциарных рисков иповышения прозрачности финансовой системы здравоохранения,  должен бытьусилен  потенциал сектора здравоохранения в области финансового менедж-мента и закупок.  Это предполагает совершенствование  системы  закупок,бухгалтерского учета и отчетности,  внутреннего контроля и аудита,  фи-нансовой отчетности,  систем информационного обеспечения в соответствиис международными требованиями и процедурами. Для повышения эффективнос-ти внешнего аудита в области закупок планируется  повышение  потенциалааудиторов Счетной палаты Кыргызской Республики и специалистов Государс-твенного агентства по государственным закупкам и материальным  резервампри Правительстве Кыргызской Республики.     Основные мероприятия:     А. Повышение потенциала поставщиков:     - обучение финансовому менеджменту;     - совершенствование   механизмов   формирования   и  использованиясредств ФТО;     - дальнейшее развитие и совершенствование информационных систем;     - обучение управлению договорным процессом;     - обучение методам актуарного анализа.     B. Повышение потенциала плательщиков:     - разработка  и введение обучающих программ по вопросам финансиро-вания и бухгалтерского учета в здравоохранении;     - дальнейшее развитие и совершенствование информационных систем;     - разработка и внедрение аналитических программ и модулей;     - автоматизация  расчетов  оптимальных  параметров  финансированияразличных видов медико-санитарной помощи;     - обучение управлению договорным процессом;     - обучение методам актуарного анализа.     C. Повышение потенциала сектора здравоохранения в области финансо-вого менеджмента и закупок:     - обучение  специалистов по бухгалтерскому учету современным мето-дам финансового менеджмента;     - приведение  системы бухгалтерского учета и отчетности Министерс-тва экономики и финансов Кыргызской Республики и Министерства здравоох-ранения Кыргызской Республики в единый формат,  включая политику и про-цедуры в области бухгалтерского учета;     - внедрение  в  секторе здравоохранения надежной системы сбора фи-нансовой и бухгалтерской отчетности,  способной  (а)  обеспечивать  всеключевые контрольные функции в области бухгалтерского учета, (б) консо-лидировать все расходы здравоохранения и (в) предоставлять основную уп-равленческую информацию для принятия решений;     - обучение специалистов  Министерства  здравоохранения  КыргызскойРеспублики и Фонда ОМС методам внутреннего аудита, и расширение функцийсекторов внутреннего  аудита  Министерства  здравоохранения  КыргызскойРеспублики  и Фонда ОМС для проведения аудита в финансируемых ими орга-низациях здравоохранения;     - обучение специалистов Счетной палаты Кыргызской Республики и Го-сударственного агентства по государственным закупкам и материальным ре-зервам при Правительстве Кыргызской Республики проведению аудита проце-дур закупок;     - создание  структурных  подразделений  по закупкам в организацияхздравоохранения (в случае их отсутствия),  обеспечение технической под-держки и проведение обучения;     - подготовка группы высококвалифицированных специалистов по закуп-кам,  способных  оказать практическую и консультативно-методическую по-мощь специалистам по закупкам в организациях здравоохранения.      4.2.4.6. Совершенствование систем информационного обеспечения              для закупки услуг здравоохранения      За период реформы здравоохранения были сделаны существенные инвес-тиции в создание трехуровневой информационной системы  здравоохранения,разработаны программные продукты по приписке населения к ГСВ, обработкемедико-статистических данных на амбулаторном уровне,  оплате услуг ста-ционаров за пролеченный случай,  возмещению лекарственных средств по ДПОМС, начата интеграция программных продуктов.     Для повышения эффективности закупки индивидуальных медицинских ус-луг планируются основные направления:     A. Дальнейшее развитие инфраструктуры информационной системы здра-воохранения, коммуникаций и совершенствование информационных систем.     B. Интеграция баз данных по населению в Единую базу данных.     C. Разработка,  интеграция и внедрение  программных  продуктов  поразличным видам медицинских услуг.      А. Дальнейшее развитие инфраструктуры информационной системы        здравоохранения, коммуникаций и совершенствование        информационных систем      В процессе реализации проектов по реформе здравоохранения,  финан-сируемых Всемирным банком,  в здравоохранении создана уникальная инфор-мационная система, которая требует поддержания в актуальном состоянии идальнейшего развития. Перевод организаций здравоохранения на оплату ме-дицинских  услуг с использованием информационных технологий,  улучшениеуправленческого и финансового менеджмента повышают потребность  постав-щиков и плательщика в обработке и анализе информации.     Вместе с тем, ограниченные финансовые ресурсы, постепенное устаре-вание компьютерной техники, порой экстремальные условия, в которых при-ходится функционировать (отключение электроэнергии,  низкое напряжение,плохо  отапливаемые  помещения) приводят к повышенному износу и требуютэффективной защиты. Низкая заработная плата операторов, специалистов поинформационным  системам,  необходимость  обучения  использованию новыхпрограммных продуктов,  аналитических модулей, поддержка информационныхсистем и сопровождение программных продуктов требуют изменения подходовв финансировании информационных систем.     Основные мероприятия:     - оснащение организаций здравоохранения компьютерным и  коммуника-ционным оборудованием;     - повышение потенциала  специалистов  по  информационным  системампоставщиков и плательщика;     - разработка механизмов по закреплению специалистов по  информаци-онным технологиям;     - создание фонда поддержки информационных технологий.      В. Интеграция баз данных по населению в Единую базу данных      С 1997 года в республике  постепенно  создавались  различные  базыданных по населению, созданные в рамках отдельных задач:     - по персонифицированному учету застрахованных граждан  на  основеобмена данными с Социальным фондом;     - по приписанному населению в  Иссык-Кульской,  Чуйской  областях,г.Бишкек;     - по полисам ОМС для лиц, не зарегистрированных в Социальном фондеКыргызской Республики (военнослужащие,  лица, имеющие статус беженцев илица, ищущие убежище).     Продолжается разработка  стандартов  для обмена данными,  но из-занезавершенности персонификации населения по республике, приписки к вра-чам  ГСВ  ни одна база не является полной и требует значительных усилийпо поддержанию в актуализированном состоянии.     Основные мероприятия:     - продолжение приписки населения  на  всей  территории  республики(г.Ош, Ошская, Баткенская, Нарынская и Таласская области);     - интеграция баз данных по персонифицированному учету населения  сбазами данных по приписанному населению;     - создание регистров по отдельным  категориям  населения  на  базеданных приписки населения к ГСВ (регистры больных диабетом,  туберкуле-зом, медико-дозиметрический регистр и др.).      С. Разработка, интеграция и внедрение программных продуктов        по различным видам медицинских услуг      Внедрение с  1997  года  методов оплаты индивидуальных медицинскихуслуг в стационарах за пролеченный случай,  с 1998 года - на основе по-душевого норматива в ГСВ, с 2000 года - за лекарственные средства по ДПОМС,  а также в ЦСМ/ГСВ Иссык-Кульской области и пилотных ЦСМ  г.Бишкекпрограммных  продуктов по анализу деятельности ЦСМ на основе амбулатор-но-поликлинических клинико-информационных форм и их интеграция с  базойданных  по  приписанному  населению  в пилотных ЦСМ позволяют проводитьанализ потребления медицинских услуг отдельно взятым гражданином в  ре-жиме эксперимента.     Повышение управленческой и финансовой автономии поставщиков, необ-ходимость анализа текущей деятельности в значительной степени определя-ют их потребность в дальнейшем внедрении и использовании информационныхтехнологий в повседневной практике.     Основные мероприятия:     - разработка  и  внедрение  механизмов по обеспечению безопасностиинформационных систем и конфиденциальности данных;     - адаптация  и  внедрение международных медицинских информационныхстандартов;     - перевод медико-статистического, бухгалтерского учета и отчетнос-ти в информационные технологии;     - введение электронных медицинских документов;     - перевод учета медикаментов в информационные технологии;     - дальнейшее  внедрение информационных технологий по учету амбула-торных услуг в ЦСМ/ГСВ;     - автоматизация  расчетов  оптимальных  параметров  финансированияразличных видов медико-санитарной помощи;     - разработка  и внедрение систем автоматизации лабораторных иссле-дований;     - дальнейшее внедрение программных продуктов по сбору, обработке ианализу статистических данных по охране здоровья и здравоохранению;     - автоматизация деятельности административно-хозяйственных служб.      4.3. Предоставление услуг здравоохранения      В процессе структурных преобразований системы здравоохранения фор-мируется интегрированная система  предоставления  медицинских  услуг  сприоритетным  развитием первичного здравоохранения и семейной медицины,в клиническую практику внедряются принципы научной (доказательной)  ме-дицины.     Начата интеграция ряда медицинских услуг, предоставляемых в рамкахприоритетных программ по охране материнства и детства, профилактике ту-беркулеза,  репродуктивному здоровью, а также услуг общественного здра-воохранения с системой предоставления индивидуальных медицинских услуг.      4.3.1. Индивидуальные медицинские услуги      Несмотря на  проведенные преобразования в ходе первой фазы реформыздравоохранения,  переориентацию на первичный  уровень  здравоохранения(см.  раздел 2),  сохраняются структурные диспропорции в оказании меди-цинских услуг. Негативно влияют на дальнейшее развитие семейной медици-ны выработавшийся у населения стереотип обращения напрямую к узким спе-циалистам, недостаточная техническая оснащенность организаций здравоох-ранения  первичного уровня (ЦСМ,  ГСВ/ФАП).  Качество медицинских услугостается на недостаточном уровне.     Для улучшения  качества предоставляемых индивидуальных медицинскихуслуг планируется дальнейшее улучшение инфраструктуры,  развитие кадро-вого потенциала ПМСП с особым акцентом на усиление фельдшерско-акушерс-ких пунктов и службы скорой медицинской помощи.     Медицинские услуги,  предоставляемые в условиях стационара, даже свведением сдерживающих механизмов,  остаются привлекательными для частинаселения.  В результате стационары расширяют спектр индивидуальных ме-дицинских и сервисных услуг, остается высоким количество госпитализацийбольных с заболеваниями, регулируемыми на первичном уровне.     Одним из факторов,  способствующих усилению первичного здравоохра-нения,  повышению качества стационарной помощи является доступность на-селения к качественным и безопасным лекарственным средствам. Это сопря-жено с дальнейшим развитием фармацевтического сектора,  совершенствова-нием фармацевтического менеджмента,  основанного на четких регуляторныхмеханизмах  обращения  лекарственных средств и управления качеством ле-карственных средств.     Существенную роль  в удовлетворенности качеством медицинских услугиграют условия, в которых они оказываются. Для повышения качества и эф-фективности  стационарной помощи назрела необходимость обновления паркамедицинского оборудования и оснащения,  усиления  лабораторной  службы,внедрения современных технологий по борьбе с внутрибольничными инфекци-ями, утилизации медицинских отходов.     В ходе  дальнейшей оптимизации больничного сектора особое вниманиеи индивидуальный подход будут уделены тем стационарам,  которые в усло-виях  внедрения новых методов финансирования не смогут "выживать".  Приразработке дальнейших планов оптимизации и реструктуризации будут  при-ниматься во внимание не только экономическое состояние стационаров,  нотакже социальные, географические и другие факторы.     Планируется создание  эффективных  механизмов взаимодействия междуорганизациями здравоохранения для улучшения преемственности и  обратнойсвязи между различными уровнями оказания медицинской помощи.      Цель      Дальнейшее совершенствование системы предоставления индивидуальныхмедицинских услуг,  улучшение доступности качественных медицинских  ус-луг,  предоставляемых населению на всех уровнях интегрированной системыпредоставления медицинских услуг при ведущей роли первичной  медико-са-нитарной помощи и поддержке эффективной стационарной помощи.      Задачи      1. Дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи с особымакцентом  на  улучшение  деятельности  фельдшерско-акушерских  пунктов,групп семейных врачей и службы скорой медицинской помощи.     2. Оптимизация деятельности ЦСМ,  АДО  стационаров  и  организацийздравоохранения,  предоставляющих  специализированные  виды медицинскихуслуг в амбулаторных условиях.     3. Дальнейшие  реструктуризация и оптимизация стационарной помощи,направленные на формирование сети больниц, гибко реагирующих на потреб-ности населения.     4. Оптимизация деятельности организаций здравоохранения третичногоуровня,  направленная на улучшение доступности высокоспециализированныхи дорогостоящих видов медицинской помощи.     5. Совершенствование  форм управления в организациях здравоохране-ния,  предоставляющих индивидуальные  медицинские  услуги,  в  условияхдальнейшего повышения управленческой и финансовой автономии, направлен-ных на повышение эффективности их деятельности и  качества  оказываемыхмедицинских услуг.     6. Создание эффективных механизмов интеграции и взаимодействия ор-ганизаций  здравоохранения,  предоставляющих индивидуальные медицинскиеуслуги, обеспечивающих их преемственность и обратную связь.     7. Улучшение  физической инфраструктуры и обеспечение современнымивидами медицинского и лабораторного оборудования организаций  здравоох-ранения, предоставляющих индивидуальные медицинские услуги.     8. Улучшение качества медицинских услуг населению, предоставляемыхорганизациями здравоохранения,  на различных уровнях оказания медицинс-кой помощи.      4.3.1.1. Дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи              с особым акцентом на улучшение деятельности              фельдшерско-акушерских пунктов, групп семейных врачей              и службы скорой медицинской помощи      На территории обслуживания ФАП проживает 24,4% сельского населенияс количеством обслуживаемого населения на одном ФАПе от 500 до 2,5  ты-сячи и более человек. При этом медицинские услуги, предоставляемые пер-соналом ФАП,  являются наиболее доступным видом доврачебной медицинскойпомощи.  В  ходе  интеграции  общественного здравоохранения с первичнымуровнем оказания медицинских услуг значительно повышается  роль  и  от-ветственность  персонала  ФАП в проведении профилактических мероприятийпо укреплению здоровья,  во взаимодействии с населением, местными сооб-ществами, НПО по вопросам формирования здорового образа жизни, привитиясанитарно-гигиенических навыков.     В то  же время в республике более 400 сел с численностью населенияот 30-60 до 1000 и более человек,  в которых нет ФАП. В Кыргызской Рес-публике,  где  развито отгонное животноводство,  в летний период многиесемьи остаются практически без медицинской помощи.     Из-за отсутствия коммуникаций, средств связи, нерационального рас-положения пунктов скорой медицинской помощи, слабого технического осна-щения,  недостатка как санитарного автотранспорта, так и средств на егосодержание,  низкой заработной платы,  наряду с высокой текучестью кад-ров, отмечается низкий уровень качества услуг службы скорой медицинскойпомощи.     В результате приватизации фармацевтического сектора сельское насе-ление столкнулось с острой проблемой ограниченной доступности  безопас-ных и качественных лекарственных средств.     Дальнейшее развитие ПМСП будет направлено на улучшение инфраструк-туры и материально-технического оснащения ФАП, ГСВ. СМП, обеспечение ихрациональной дислокации, средствами связи, развитие и усиление кадрово-го  потенциала,  внедрение социально-экономических стимулов закреплениямедицинских кадров.     Большую роль  в  развитии инфраструктуры сельского здравоохраненияиграет социальный маркетинг,  ориентированный на потребности конкретныхсообществ в услугах здравоохранения,  а также лекарственных средствах иизделиях медицинского назначения,  особенно для проведения  эффективныхвмешательств  в  рамках  приоритетных  направлений здравоохранения (см.раздел 4.3.4).     Основные направления:     А. Повышение качества и эффективности медицинских  услуг,  предос-тавляемых ГСВ путем улучшения их инфраструктуры,  оснащения базовым ме-дицинским и лабораторным оборудованием, компьютерной техникой, проведе-нием непрерывной подготовки врачей и медицинских сестер по семейной ме-дицине.     B. Усиление  ФАП в части улучшения их материально-технического ос-нащения, в том числе средствами связи, обеспечения кадровым потенциаломи  повышения его квалификации,  усиления социально-экономических стиму-лов.     C. Улучшение доступа сельского населения, проживающего в селах, неимеющих ФАП,  к медицинской помощи путем определения перечня населенныхпунктов, где целесообразно открытие новых ФАП по согласованию с органа-ми местного самоуправления, и решения вопросов, касающихся финансирова-ния и кадрового обеспечения.     D. Рациональная дислокация пунктов СМП с целью обеспечения доступ-ности услуг скорой медицинской помощи для всего населения.     E. Повышение качества медицинских услуг,  предоставляемых СМП, пу-тем  обучения  персонала,  внедрения  клинических протоколов,  усиленияфункционального взаимодействия с врачами ГСВ  и  другими  организациямиздравоохранения при оказании скорой медицинской помощи. Улучшение мате-риально-технического оснащения СМП путем обеспечения санитарным  автот-ранспортом, средствами связи, медицинским оборудованием.     F. Обеспечение доступности лекарственных  средств  для  населения,проживающего в селах, не имеющих аптечных пунктов.     G. Повышение эффективности работы кабинетов по укреплению здоровьяЦСМ на основе тесного взаимодействия с персоналом ГСВ/ФАП.      4.3.1.2. Оптимизация деятельности ЦСМ, АДО стационаров              и организаций здравоохранения, предоставляющих              специализированные виды медицинских услуг в амбулаторных              условиях      Дублирование и совместительство штатных  должностей  специалистамиЦСМ и АДО,  недостаточное оснащение медицинским и лабораторным оборудо-ванием ЦСМ, преобладание более квалифицированных специалистов в стацио-нарах влияют на эффективность и качество оказываемой специализированнойпомощи в амбулаторных условиях.     Узкие специалисты  ЦСМ большую часть года привлекаются для обеспе-чения работы военно-врачебных комиссий Министерства обороны  КыргызскойРеспублики. Это приводит к снижению эффективности и качества предостав-ляемых медицинских услуг населению в ЦСМ.     Планируется провести  дальнейшую  оптимизацию предоставления меди-цинской помощи ЦСМ и АДО.  Количество (перечень) узких  специалистов  вЦСМ  должно  быть  постепенно  доведено до оптимального уровня с учетомпотребности населения и индивидуального подхода для городской  и  сель-ской местности.     Учитывая, что значительная часть больных, не нуждающихся в кругло-суточном наблюдении,  направляется на госпитализацию специалистами АДО,в ЦСМ целесообразно открытие стационарозамещающих отделений (палат).     Стоматологические услуги являются наиболее часто потребляемым спе-циализированным видом ПМСП в амбулаторных условиях. Планируется оптими-зировать механизмы оказания стоматологической помощи,  улучшить их дос-тупность для населения, повысить качество и эффективность предоставляе-мых услуг на основе рационального использования имеющихся ресурсов.     Основные направления:     A. Определение потребности в специалистах ЦСМ и АДО стационаров наоснове четкого разграничения функций.     B. Внедрение стационарозамещающих видов медицинской помощи в ЦСМ.     C. Оснащение медицинским и лабораторным оборудованием ЦСМ, повыше-ние квалификации специалистов ЦСМ и лабораторной службы.     D. Разграничение функций ЦСМ и призывных медицинских комиссий  пригородских  и  районных  военных комиссариатах Министерства обороны Кыр-гызской Республики по медицинскому освидетельствованию призывников.     E. Совершенствование предоставления стоматологических услуг.      4.3.1.3. Дальнейшие реструктуризация и оптимизация стационарной              помощи, направленные на формирование сети больниц, гибко              реагирующих на потребности населения      Процессы реструктуризации в большей степени коснулись стационаров,расположенных в Чуйской области,  в меньшей степени - в Иссык-Кульской,Нарынской и Таласской областях. Начата реструктуризация в Ошской и Джа-лал-Абадской областях,  городах Бишкек и Ош.  Дальнейшее реформированиебольничного сектора будет направлено на формирование сети больниц, чут-ко реагирующих на потребности населения в различных  видах  медицинскихуслуг.  Резервом  для  высвобождения неэффективно используемых ресурсовявляется оптимизация лечебно-диагностических процессов, улучшение внут-риучрежденческого  менеджмента,  трансформация  неэффективно работающихфилиалов или структурных подразделений больниц в организации ПМСП, уси-ленные санитарным автотранспортом и средствами связи.     К тем стационарам, которые в силу географических, социально-эконо-мических условий не могут быть закрыты, даже при их явном "невыживании"в условиях оплаты по конечному результату,  будут приниматься индивиду-альные  решения  с  проведением оптимизации и введением соответствующихфинансовых механизмов.     В республике имеется несколько отдаленных районов с небольшой чис-ленностью населения (до 20-25 тыс.  человек), которые требуют индивиду-ального  подхода при решении вопросов организации медико-санитарной по-мощи,  так как экономически нецелесообразно содержать в  них  самостоя-тельные ТБ и ЦСМ. Оптимальным решением является организация Центра здо-ровья с функциями ЦСМ и открытием при нем небольшого стационара.     Основные направления:     A. Дальнейшая оптимизация и реструктуризация  стационаров,  в  томчисле расположенных на территории городов Бишкек и Ош.     B. Улучшение доступа населения, проживающего в отдаленной и горнойместности, к качественным стационарным услугам, путем трансформации не-эффективно работающих структурных подразделений больниц  в  организацииПМСП,  усиленных санитарным автотранспортом и средствами связи,  либо вЦентры здоровья.     C. Разработка и внедрение механизмов функционирования стационаров,расположенных в отдаленной и горной местности,  которые в силу социаль-ных и географических условий должны быть сохранены.      4.3.1.4. Оптимизация деятельности организаций здравоохранения              третичного уровня, направленная на улучшение доступности              высокоспециализированных и дорогостоящих видов              медицинской помощи      Стационарная помощь, предоставляемая организациями здравоохранениятретичного уровня (республиканскими учреждениями, НИИ, НЦ), относится кнаиболее дорогостоящим видам медицинской помощи.  Многие пациенты, имеяправо выбора лечебного учреждения, в условиях разбалансированной систе-мы перенаправлений,  обращаются напрямую в эти учреждения. В результатев  большинстве  стационаров третичного уровня до 45-60%,  а в отдельныхстационарах до 98% больных - жители города Бишкек, при этом для жителейрегионов помощь третичного уровня остается малодоступной.     Регулирование доступа населения к услугам третичного уровня, с од-ной  стороны,  позволит  улучшить доступность для пациентов из регионовдорогостоящих (высокотехнологичных) методов лечения,  с другой стороны,после оказания консультативной помощи, перенаправить пациентов на соот-ветствующие уровни оказания медицинских услуг и увеличить объем средствна  лечение больных,  нуждающихся в дорогостоящих (высокотехнологичных)видах медицинской помощи.     Одним из  механизмов улучшения доступности высококвалифицированнойспециализированной медицинской помощи для населения, особенно проживаю-щего в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах,  является повы-шение координирующей роли и ответственности организаций здравоохранениятретичного  уровня  по  соответствующим  направлениям здравоохранения срасширением их возможностей  в  проведении  консультативно-методическойпомощи регионам, организации выездных бригад, оказании практической по-мощи населению и медицинским работникам на местах.     Основные направления:     A. Повышение роли организаций третичного уровня в координации дея-тельности организаций здравоохранения по профильным направлениям,  раз-работка и внедрение критериев и стандартов аккредитации для организацийтретичного уровня,  проведение научных и методических разработок на ос-нове государственного заказа и приоритетов здравоохранения.     B. Регулирование  доступа больных к дорогостоящим и высокотехноло-гичным методам лечения.      4.3.1.5. Совершенствование форм управления в организациях              здравоохранения, предоставляющих индивидуальные              медицинские услуги, в условиях дальнейшего повышения              управленческой и финансовой автономии, направленных              на повышение эффективности их деятельности и качества              оказываемых медицинских услуг      При равном финансировании организаций здравоохранения имеются раз-личия в предоставлении медицинских услуг, условиях их оказания, этичес-ком отношении к больным, что сказывается на качестве оказания медицинс-кой помощи и удовлетворенности пациентов.     В условиях повышения управленческой и финансовой автономии повыша-ется роль и ответственность организаций здравоохранения  за  результатысвоей деятельности, что требует улучшения внутриучрежденческого менедж-мента,  направленного на оптимизацию лечебно-диагностических процессов,сокращение расходов на коммунальные услуги.     Ряд организаций здравоохранения является клиническими  базами  дляобразовательных учреждений. В условиях оптимизации деятельности органи-заций здравоохранения необходимо упорядочить взаимоотношения  образова-тельных  и  лечебно-профилактических  организаций,  а также организацийздравоохранения при оплате за консультативные услуги, лабораторно-диаг-ностические исследования и др.     Основные направления:     A. Стратегическое  планирование деятельности организаций здравоох-ранения,  основанное на потребностях населения,  чуткое реагирование насанитарно-эпидемиологическую ситуацию и состояние здоровья населения.     B. Внедрение и  совершенствование  договорных  взаимоотношений  сослужбами общественного здравоохранения, другими организациями здравоох-ранения для проведения  консультаций,  лабораторных  и  диагностическихисследований, а также с образовательными учреждениями.     C. Проведение организациями здравоохранения  мероприятий,  направ-ленных на повышение информированности населения,  общества о своей дея-тельности.      4.3.1.6. Создание эффективных механизмов интеграции и              взаимодействия организаций здравоохранения,              предоставляющих индивидуальные медицинские услуги,              обеспечивающих их преемственность и обратную связь      Эффективность и  качество предоставления медицинских услуг зависитот взаимодействия  организаций  здравоохранения  различных  уровней.  Вобеспечении  непрерывного  наблюдения за пациентом на различных уровняхоказания медицинской помощи, повышении эффективности лечебно-диагности-ческого  процесса,  ответственности  медицинских работников за качествооказываемой медицинской помощи и сокращения неоправданных  расходов  наоказание  отдельных  видов медицинских услуг важную роль играет преемс-твенность между организациями здравоохранения.     Поскольку организации здравоохранения становятся автономными, воз-никает риск фрагментации медицинских услуг, предоставляемых поставщика-ми на различных уровнях оказания медицинской помощи. Такая фрагментацияимеет негативные последствия, как для эффективности, так и для справед-ливости системы направления к специалистам,  если не будет принята чет-кая политика интеграции между разными уровнями оказания медицинских ус-луг и системы направлений.     Несмотря на то,  что в ПГГ определены финансовые стимулы при нали-чии направления семейного врача: освобождение от сооплаты за консульта-ции узких специалистов, снижение размеров сооплаты за лабораторно-диаг-ностические исследования и госпитализацию в стационар, отмечается высо-кий уровень самостоятельных обращений пациентов напрямую к узким специ-алистам ЦСМ и АДО,  минуя врачей ГСВ,  что приводит к увеличению затратнаселения на услуги здравоохранения.     Назрела необходимость  разработки  четких  регуляторных механизмовперенаправления больных на более высокие  уровни  оказания  медицинскойпомощи.  Это  позволит  сократить  неэффективно  используемые ресурсы иулучшить доступность больных к специализированным видам медицинской по-мощи, которая не может быть обеспечена на других уровнях оказания меди-цинской помощи, а на третичном уровне - улучшить доступность высокотех-нологичных и дорогостоящих видов медицинских услуг.     Не менее важным является формирование механизмов обратной связи отстационаров к первичному здравоохранению, от специализированных органи-заций здравоохранения, скорой медицинской помощи - к семейному врачу.     В республике участились случаи травматизма,  возникновения чрезвы-чайных ситуаций,  вызванных природными и техногенными катастрофами, ло-кальными вооруженными и гражданскими конфликтами, террористическими ак-тами.  Эффективность оказания  качественной  медико-санитарной  помощи,сокращение человеческих потерь при чрезвычайных ситуациях,  минимизацияпоследствий стихийных бедствий, аварий, эпидемий зависят от своевремен-ного оповещения,  материально-технического оснащения, быстрого реагиро-вания служб здравоохранения, в первую очередь СМП, готовности организа-ций здравоохранения к оказанию экстренной медицинской помощи.  Планиру-ется усиление материально-технической базы функциональных подразделенийпо  оказанию экстренной медико-санитарной помощи,  основных организацийздравоохранения,  участвующих в оказании медицинской помощи  пострадав-шим, в том числе службы крови.     Основные направления:     A. Разработка  и  внедрение единых правил (механизмов) направленияпациентов на различные уровни  оказания  медицинской  помощи,  усилениевзаимодействия  между организациями здравоохранения,  преемственности имеханизмов обратной связи.     B. Организация  системы оказания эффективной экстренной медико-са-нитарной помощи при травмах, чрезвычайных ситуациях.     C. Оснащение  функциональных  подразделений по оказанию экстренноймедико-санитарной  помощи  современными  средствами  связи,  санитарнымтранспортом, необходимым запасом лекарственных средств, препаратов кро-ви, изделий медицинского назначения.      4.3.1.7. Улучшение физической инфраструктуры и обеспечение              современными видами медицинского и лабораторного              оборудования организаций здравоохранения, предоставляющих              индивидуальные медицинские услуги      Существенную роль в удовлетворенности пациентов медицинскими услу-гами и их качеством оказывают условия,  в которых они  предоставляются.Состояние зданий и помещений, обеспеченность и эксплуатация медицинско-го и лабораторного оборудования,  наличие соответствующих  квалифициро-ванных  медицинских  кадров  являются одними из основных составляющих вобеспечении качественных медицинских услуг.     В рамках проектов по реформированию здравоохранения, финансируемыхВБ,  АБР,  правительством Швейцарии проведена реабилитация и  оснащениемедицинским оборудованием ряда больниц, ЦСМ, ГСВ, ФАП. В рамках приори-тетных программ правительствами ФРГ  и  Японии  поставлены  медицинскоеоборудование,  санитарный автотранспорт. Вместе с тем, материально-тех-ническая база организаций здравоохранения, не включенных в перечень ре-абилитируемых объектов, нуждается в ремонте и оснащении необходимым ме-дицинским и лабораторным оборудованием.  Также в  улучшении  материаль-но-технической  базы  и оснащении технологичным оборудованием нуждаютсяучреждения третичного уровня. Важным фактором, способствующим эффектив-ному использованию ресурсов,  является проведение энергосберегающих ме-роприятий.  Как показал пилотный проект, финансируемый ЮСАИД по внедре-нию энергосберегающих технологий в ряде больниц Чуйской области и горо-да Бишкек, экономия по коммунальным затратам составляет до 30% с учетомповышения тарифов на энергоносители.     Основные направления:     А. Дальнейшее  улучшение  материально-технической базы организацийздравоохранения: ремонт зданий и помещений организаций здравоохранения,проведение энергосберегающих мероприятий,  оснащение медицинским, лабо-раторным и технологичным оборудованием в соответствии с потребностями итабелем оснащения и условий их функционирования.      4.3.1.8. Улучшение качества медицинских услуг, предоставляемых              организациями здравоохранения, на различных уровнях              оказания медицинской помощи      Улучшение качества  оказываемой  медицинской помощи является однойиз главных стратегических задач системы предоставления медицинских  ус-луг.     Для улучшения качества медицинской помощи  в  рамках  Национальнойпрограммы реформирования здравоохранения "Манас" проведена подготовка ипереподготовка врачей и медицинских сестер по семейной медицине,  внед-ряются клинические протоколы, основанные на принципах доказательной ме-дицины, реализуется государственная лекарственная политика, осуществля-ется  аккредитация и лицензирование на основе разработанных стандартов,экспертиза качества предоставляемых медицинских услуг,  изучается удов-летворенность  пациентов.  На  основе накопленного опыта для интитуцио-нального закрепления системы управления качества услуг  здравоохраненияв 2004 году утверждена "Концепция улучшения качества медицинской помощив Кыргызской Республике на 2004-2008 годы", в которой определены основ-ные стратегии, направленные на повышение профессиональной компетентнос-ти и мотивации медицинских работников,  доступность к ресурсам и инфор-мации,  дальнейшее  внедрение  методов непрерывного улучшения качества,совершенствование регуляторных механизмов.     Наряду с  этим  проведение мероприятий,  направленных на улучшениекачества медицинского ухода, развитие клинической фармакологии и рацио-нального фармацевтического менеджмента, профилактику и контроль внутри-больничных инфекций,  эффективное и безопасное управление  медицинскимиотходами позволит улучшить отзывчивость системы здравоохранения,  повы-сить эффективность использования  ресурсов,  минимизировать  осложнениязаболеваний.     В связи с этим планируется повысить роль и ответственность средне-го и младшего медицинского персонала в организации сестринского ухода ивыхаживания больных, улучшении внутриучрежденческого менеджмента.     Развитие клинической  фармакологии позволит повысить эффективностьиспользования ресурсов и качество лечения, сократить полипрагмазию, не-обоснованное  назначение  инъекционных форм,  витаминов,  антибиотиков,препаратов,  действие которых не подтверждено научными данными, исполь-зование сочетаний лекарственных средств без учета их взаимодействия.     Наряду с полипрагмазией и  нерациональным  использованием  лекарс-твенных средств отмечается чрезмерное применение антибактериальных пре-паратов. Так, в 2003 году уровень назначения антибактериальных препара-тов составил 35,7%,  а в отдельных регионах до 45-53% (Иссык-Кульская иОшская области).  Широкое применение антибактериальных  препаратов,  ихнерациональное использование и безрецептурный отпуск,  как в амбулатор-ных, так и в стационарных условиях, приводят к увеличению и распростра-нению резистентных штаммов микроорганизмов.  Рост антибиотикорезистент-ности является глобальной проблемой и  представляет  большую  опасностьдля общественного здоровья,  которая ведет к снижению эффективности ле-чения,  повышенной заболеваемости и летальным исходам, а также к увели-чению стоимости и сроков лечения.  Назрела необходимость разработки го-сударственной политики рационального использования антибиотиков с  вве-дением контроля за их назначением и отпуском,  что требует внесения до-полнений в законодательные акты.     Улучшение качества  медицинской помощи сопряжено с контролем внут-рибольничных инфекций (ВБИ) и управлением медицинскими отходами. Досто-верная регистрация ВБИ, профилактика и целенаправленное внедрение меха-низмов по их снижению возможны путем внедрения  программ  инфекционногоконтроля в каждой организации здравоохранения.     Одними из источников инфекции являются медицинские отходы,  произ-веденные  в организациях здравоохранения.  Из-за отсутствия правильногообращения и регулярного устранения медицинских отходов с территории ор-ганизаций  здравоохранения возрастает потенциальная опасность распрост-ранения инфекций.  С целью безопасного и эффективного управления  меди-цинскими отходами планируется разработать технологии утилизации различ-ных типов медицинских отходов с учетом безопасности как для  окружающейсреды,  так и для персонала, с учетом адекватности затрат в зависимостиот их объема.     Основные направления:     A. Повышение потенциала медицинских работников ФАП, ГСВ и СМП.     B. Повышение роли и ответственности среднего медицинского персона-ла в области внутриучрежденческого менеджмента,  сестринского  ухода  ивыхаживания больных.     C. Внедрение методов непрерывного улучшения качества во всех орга-низациях здравоохранения.     D. Дальнейшее внедрение рационального фармацевтического менеджмен-та с акцентом на развитие клинической фармакологии.     E. Разработка и внедрение государственной политики по рационально-му использованию антибиотиков.     F. Дальнейшее внедрение и совершенствование программ инфекционногоконтроля в организациях здравоохранения, подготовка специалистов по ин-фекционному контролю.     G. Разработка экономически выгодных видов технологий по безопаснойутилизации медицинских отходов для ФАП,  ГСВ, стационары и др. с учетомобъема,  видов  производимых  отходов и территориальной расположенностиорганизаций здравоохранения.      4.3.2. Услуги общественного здравоохранения      В Кыргызской Республике общественное здравоохранение  представленодвумя  самостоятельными  службами профилактического направления - сани-тарно-эпидемиологической службой и службой  укрепления  здоровья,  дея-тельность которых направлена на защиту и укрепление здоровья населения.     В ходе реформирования здравоохранения заложены основы переориента-ции  общественного здравоохранения на потребности населения,  проведенымероприятия по улучшению материально-технической базы,  совершенствова-нию регуляторных механизмов,  обучению специалистов актуальным вопросамгигиены, санитарии, эпидемиологии и укрепления здоровья, внедрению сов-ременных моделей работы с населением и сообществами.  В городе Бишкек иЧуйской области внедрена система мониторинга  инфекционных  болезней  сиспользованием компьютерных информационных технологий.     В 2001 году организован Республиканский центр укрепления  здоровья(РЦУЗ),  который  начал внедрение новых принципов работы с населением ипродвижение политики по укреплению  общественного  здоровья  на  основевзаимодействия  с  другими секторами.  Создание РЦУЗ позволило наладитьпартнерские отношения с ПМСП и начать интеграцию функций по  укреплениюздоровья на уровне ГСВ/ФАП с созданием кабинетов по укреплению здоровьяв структуре ЦСМ.     Планируется дальнейшая  переориентация  деятельности общественногоздравоохранения на формирование культуры здоровья,  просвещение по наи-более распространенным проблемам,  связанным со здоровьем, профилактикуи обучение ее методам,  направленным на минимизацию неблагоприятных со-циальных и поведенческих факторов, надзор и эффективное реагирование наизменение ситуации.     Особое внимание  будет  уделено вопросам снижения микронутриентнойнедостаточности,  стабилизации уровня заболеваемости инфекционными  бо-лезнями, включая туберкулез, малярию, гельминтозы, бруцеллез, ограниче-ния распространения ВИЧ/СПИДа, инфекций, управляемых средствами иммуни-зации. Будет продолжена деятельность в области управления экологически-ми,  социально-экономическими рисками, контроля безопасности продоволь-ствия, питьевой воды, условий труда, быта и окружающей среды.     Будет продолжена работа по надзору  за  объектами,  состоящими  наконтроле.  Целью надзора останется проверка выполнения требований уста-новленных норм и правил по недопущению  выпуска  опасной  для  здоровьяпродукции,  применению неразрешенных технологий, обеспечению нормальныхусловий труда работающих в условиях влияния  профессиональных  вреднос-тей,  предотвращению ухудшения состояния условий проживания,  обучения,быта.     Важное значение отводится контролю заболеваний,  включающему сбор,анализ,  прогноз и разработку рекомендаций,  предотвращению вспышек ин-фекций, выявлению источников и установлению причин заболеваемости насе-ления.     Повышение эффективности службы общественного здравоохранения будетдостигнуто при обеспечении трех рабочих направлений:     - эпидемиологический надзор в широком смысле,  включающий контрольинфекционных и актуальных неинфекционных заболеваний;     - усиление государственного регулирования;     - укрепление здоровья,  включающее  продвижение  здорового  образажизни, повышение уровня знаний населения об основных аспектах здоровья,стимулирование межсекторальной работы для контроля основных детерминантздоровья на основе доказательных методов.     Предусматривается интегрированное взаимодействие этих направлений.     Преобразования службы  общественного  здравоохранения будут сопро-вождаться изменением законодательства,  укреплением физической и техно-логической инфраструктуры, включая улучшение информационных технологий,развитие кадрового потенциала, повышение качества услуг.     Для существенного  улучшения состояния здоровья населения планиру-ется:     - целенаправленная деятельность по минимизации факторов риска, из-менению поведенческих стереотипов населения;     - ориентация  на потребности,  как системы здравоохранения,  так иконкретного региона на основе оценки ситуации, рационального планирова-ния, расширения связей с общественностью;     - создание механизмов поддержки общественного участия и управлениябезопасностью, широкого межсекторального сотрудничества.      Цель      Создание устойчивой службы общественного здравоохранения, ориенти-рованной на потребности населения,  основанной на  интеграции  программзащиты и укрепления здоровья,  широком межсекторальном взаимодействии иактивном участии общества в вопросах охраны и укрепления здоровья.      Задачи      1. Повышение эффективности эпидемиологического надзора, укрепленияздоровья и государственного регулирования путем формирования устойчивойинтегрированной службы общественного здравоохранения.     2. Создание нормативного правового поля,  стимулирующего эффектив-ную деятельность службы и обеспечивающего условия для добровольного вы-полнения требований охраны и укрепления здоровья.     3. Дальнейшее расширение и развитие межсекторального сотрудничест-ва и повышение прозрачности деятельности.     4. Переориентация деятельности службы общественного  здравоохране-ния на приоритеты здравоохранения.      4.3.2.1. Повышение эффективности эпидемиологического надзора,              укрепления здоровья и государственного регулирования              путем формирования устойчивой интегрированной службы              общественного здравоохранения      Слабость существующей системы проявляется в  наличии  неоправданноразветвленной, разобщенной сети организаций общественного здравоохране-ния, приводящей к дублированию отдельных функций внутри службы и с дру-гими ведомствами.     Отсутствие соответствующего подразделения в Министерстве здравоох-ранения Кыргызской Республики, формирующего политику в области защиты иукрепления здоровья,  осуществляющего санитарно-эпидемиологическое нор-мирование и координацию деятельности службы общественного здравоохране-ния, привело к делегированию этих функций ДГСЭН. Деятельность по прове-дению различных оценок соответствия, выдача документации лицензионной иразрешительной систем,  оказание платных услуг  привело  к  выраженномуконфликту интересов. Сложившаяся ситуация противоречит требованиям Все-мирной торговой организации,  законодательству Кыргызской Республики, всвязи  с  чем  планируется  передача  политических функций Министерствуздравоохранения Кыргызской Республики.     Структурные изменения  будут  проводиться после пересмотра функцийкаждой организации общественного здравоохранения для  формирования  ус-тойчивой интегрированной службы общественного здравоохранения,  опираю-щейся на ПМСП и ориентированной на активное вовлечение населения в  ре-шение  вопросов  улучшения  здоровья с учетом его потребностей.  Особоевнимание будет уделяться вопросам исключения дублирования функций.     Целесообразно создание  санитарной  инспекции на базе существующихЦентров Госсанэпиднадзора для осуществления государственного надзора завыполнением  санитарного  законодательства  на  поднадзорных объектах сцелью усиления государственного регулирования. Детальный пересмотр над-зорных функций,  выполняемых службой, их адаптация к существующим огра-ниченным ресурсам, оптимизация объемов деятельности, принятие решения орационализации ряда функций,  частичной передаче их в другие министерс-тва, ведомства с внесением соответствующих изменений в законодательствопозволят улучшить деятельность по надзору.     Необходимо решить вопрос о перечне и дислокации санитарных инспек-ций в зависимости от радиуса обслуживания, количестве поднадзорных объ-ектов,  наличии кадрового потенциала и вертикальную подчиненность. Обя-зательным  условием  является  придание работникам санитарной инспекциистатуса государственных служащих, что позволит закрепить специалистов иобеспечит эффективность деятельности.     Значительно расширился рынок товаров, работ и услуг, предоставляе-мых населению, требующих проведения современных высокотехнологичных са-нитарно-эпидемиологических экспертиз,  включающих проведение оценок со-ответствия товаров, продукции установленным требованиям, оформление до-кументации разрешительной,  лицензионной системы,  регистрацию потенци-ально  токсичных химических веществ и ряд других работ,  выполняемых наплатной основе. Перспективным видом деятельности представляется внедре-ние  производственного контроля,  выполняемого на договорных условиях ссубъектами предпринимательства. Определение критических контрольных то-чек на поднадзорных объектах позволит своевременно предотвратить выпускпродукции,  не соответствующей требованиям  безопасности,  и  устранитьнеблагоприятное воздействие на условия труда работающих.  Работа в дан-ном направлении обеспечит создание  условий  для  развития  партнерскихвзаимоотношений с субъектами предпринимательства. Рационально выделениесоответствующей структуры в  службе  общественного  здравоохранения  нареспубликанском и региональном уровнях.     Требует совершенствования деятельность по укреплению здоровья  приактивном  вовлечении  населения  в  область контроля над детерминантамиздоровья.  Особое внимание будет уделено  приоритетам  здравоохранения.При  этом важным рабочим направлением останется обеспечение эпидемиоло-гического надзора,  включающего контроль инфекционных и  неинфекционныхзаболеваний,  анализ  и  рекомендации на изменение ситуации,  прогноз ипредотвращение вспышек инфекций, снижение заболеваемости. Будут усовер-шенствоваться существующие системы эпидемиологического надзора и разра-батываться новые системы.  Внедренные в городе Бишкек и Чуйской областисистемы  мониторинга инфекционных заболеваний с использованием информа-ционных технологий планируется распространить на всей  территории  рес-публики. Пересмотр перечня мониторируемых инфекций и определение переч-ня неинфекционных болезней должен проводиться на  постоянной  основе  сучетом  эпидемиологической ситуации.  Необходимо отладить процесс выра-ботки рекомендаций для служб укрепления здоровья по работе с населениемконкретно по показателям заболеваемости.     Определение приоритетных направлений  в  области  укрепления  здо-ровья,  основанных  на анализе инфекционных и актуальных неинфекционныхзаболеваний и потребностях населения,  а также пересмотр и актуализацияпрограмм  курсовой подготовки декретированного контингента позволят ак-тивизировать и расширить совместную деятельность с населением,  община-ми,  организованными коллективами.  При поддержке ВОЗ начата разработкастратегии укрепления здоровья населения и  механизмов  межсекторальногосотрудничества.  Стратегия станет основным инструментом институционали-зации систематического,  устойчивого и доказательного процесса формиро-вания государственной политики, способствующей укреплению здоровья.     Взаимодействие по вопросам, касающимся государственного санитарно-го  и эпидемиологического надзора и укрепления здоровья,  будет основы-ваться на разработке методических материалов, руководств и программ длядекретированных групп населения, а также вмешательств в случаях ухудше-ния санитарно-эпидемиологической ситуации,  связанных  с  деятельностьюподнадзорных объектов.     Подтверждение выполнения требований  санитарного  законодательствана  подконтрольных объектах будет сопровождаться соответствующими лабо-раторными испытаниями и оценкой соответствия в рамках  государственногозаказа.     Планируется дальнейшее значительное  улучшение  материально-техни-ческой базы сети службы,  оснащение учреждений современным высокотехно-логичным оборудованием,  обновление и пополнение автотранспортного пар-ка,  обеспечение учреждений современными информационными и коммуникаци-онными средствами, проведение ремонтных работ. Целесообразно проведениеоценки  деятельности  организаций  с  учетом организационной структуры,кадрового потенциала и состояния материально-технической базы, устране-ние неэффективных звеньев, ликвидация или объединение ряда организаций.     Предполагается переориентация научной деятельности на  потребностипрактического общественного здравоохранения, для чего необходима модер-низация научно-исследовательской базы,  которая в  настоящее  время  необеспечивает нужды службы. Изучение состояния здоровья населения, обус-ловленного влиянием факторов  окружающей  среды,  возможность  научногообоснования гигиенических нормативов, отработка и оценка новых техноло-гий, разработка рекомендаций, препятствующих ухудшению показателей здо-ровья, крайне необходимы для дальнейшей деятельности.     Особое значение должно быть уделено созданию и укреплению кадрово-го  потенциала для осуществления основных функций.  Расширение и совер-шенствование аспектов образовательных программ по защите  и  укреплениюздоровья позволит повысить эффективность и качество деятельности.  Пот-ребуется разработка устойчивых механизмов обучения специалистов общест-венного здравоохранения.     При условии согласованного взаимодействия основных рабочих направ-лений,  тесного сотрудничества с индивидуальными услугами здравоохране-ния значительно повысится эффективность службы.     Основные направления:     A. Проведение структурных преобразований  в  службе  общественногоздравоохранения  в области укрепления здоровья,  контроля заболеваний игосударственного регулирования.     B. Повышение потенциала службы общественного здравоохранения.     C. Совершенствование деятельности службы общественного здравоохра-нения,  ориентация ее на потребности общества, приоритеты здравоохране-ния и достижение конкретных результатов путем повышения качества  услугобщественного здравоохранения.     D. Интеграция деятельности по укреплению здоровья и контролю забо-леваний с ПМСП, общинами и населением.     E. Научное сопровождение деятельности службы общественного здраво-охранения.      4.3.2.2. Создание нормативного правового поля, стимулирующего              эффективную деятельность службы и обеспечивающего условия              для добровольного выполнения требований охраны и              укрепления здоровья      Действующее законодательство подлежит пересмотру в целях разработ-ки более либеральных, направленных на ослабление директивного характераоснов деятельности.  Разработка  последовательных,  четких,  достаточножестких и, вместе с тем, реалистичных для выполнения и сбалансированныхс целями социально-экономического развития требований,  гармонизация ихс международными стандартами (Соглашения ВТО,  ФАО/ВОЗ, Codex Alimenta-ry) будет способствовать улучшению деятельности службы.     Пересмотр и  сокращение подзаконных актов путем их интеграции при-ведет к созданию благоприятных условий для добровольного соблюдения ус-тановленных  требований,  позволит дифференцировать подходы и процедурыгосударственного регулирования и исключить параллелизм в области защитыи укрепления здоровья.     Необходимость пересмотра действующих нормативных правовых докумен-тов  определяется  требованиями ВТО,  Законом Кыргызской Республики "Обосновах технического регулирования" в связи с имеющим место  конфликтоминтересов в деятельности службы.     Необходимо законодательное закрепление бесплатного освещения  воп-росов защиты и укрепления здоровья в СМИ, доступности социальной рекла-мы. Разработка механизмов уменьшения административного воздействия, пе-ресмотр системы мер реагирования на несоблюдение требований санитарногозаконодательства и обеспечение их соразмерности тяжести нарушений будутспособствовать  возможности добровольного соблюдения установленных тре-бований.  Необходима разработка подзаконных актов, определяющих и обес-печивающих профилактику как приоритетное направление здравоохранения.     Основные направления:     A. Инвентаризация действующих нормативных правовых документов.     B. Обеспечение перспективного развития службы общественного  здра-воохранения.     C. Разработка общих и специальных технических регламентов,  гармо-низированных с требованиями международных стандартов.     D. Внесение дополнений и изменений в законодательные акты, обеспе-чивающие эффективную деятельность службы.      4.3.2.3. Дальнейшее расширение и развитие межсекторального              сотрудничества и повышение прозрачности деятельности      В рамках межсекторального сотрудничества в  республике  проводятсямероприятия по обогащению продуктов питания йодом, железом, витаминами,продвигаются программы по здоровому образу жизни, внедрены демонстраци-онные проекты "здоровые школы", "здоровые города", проводятся мероприя-тия по борьбе с бруцеллезом, малярией, улучшению водоснабжения, повыше-нию гигиенических навыков населения.     Повышение эффективности межсекторального сотрудничества в  областизащиты и укрепления здоровья,  направленного на снижение профессиональ-ных,  экологических, социальных рисков, изменение поведенческих стерео-типов,  улучшение условий труда и быта позволит повысить качество жизнинаселения.     В республике реализуются различные программы и проекты, направлен-ные на улучшение социально-экономической и экологической ситуации, фор-мирование продовольственной политики в различных секторах.  Взаимодейс-твие сектора здравоохранения с данными программами позволит значительнопродвинуться и в решении вопросов укрепления здоровья населения. Созда-ние единой межведомственной системы мониторинга, баз данных и механизмаобмена  информацией  по состоянию окружающей среды и ее влиянию на здо-ровье послужит основанием для разработки планов совместных действий  поминимизации рисков, своевременному принятию решений, прогнозу ситуации.Скоординированные действия исключат дублирование,  повысят их эффектив-ность  по достижению целей,  обеспечат партнерские отношения и прозрач-ность деятельности задействованных служб.  С этой целью начаты подгото-вительные  работы  по разработке и внедрению системы социально-гигиени-ческого мониторинга,  выбору унифицированных индикаторов. Социально-ги-гиенический  мониторинг  будет  действенным инструментом взаимодействияразличных министерств и ведомств в области  защиты  и  укрепления  здо-ровья.     Необходимо уделить внимание разработке  и  реализации  партнерскихпрограмм,  проектов с органами местной власти по социальной мобилизациис привлечением внутренних и внешних ресурсов, внедрению механизмов вза-имодействия с населением, молодежью, организованными коллективами, дек-ретированным контингентом.     Повышение информированности населения о работе службы общественно-го здравоохранения,  состоянии безопасности продуктов питания,  товаровнародного потребления,  питьевой воды, мерах профилактики различных за-болеваний позволит службе  общественного  здравоохранения  адекватно  исвоевременно реагировать на потребности населения и изменение ситуации.Создание условий для активного информирования субъектов регулирования ипредпринимательства  о действующих требованиях и их изменениях расширитучастие заинтересованных лиц в обсуждении проектов разработанных  доку-ментов,  касающихся деятельности службы, а также затрагивающих интересынаселения и субъектов предпринимательства.  Перспективно  и  необходимоусиление взаимосвязей со СМИ.     Повышение роли службы общественного здравоохранения невозможно безсоциальной мобилизации.  Данная работа должна проводиться на постояннойоснове и требует дальнейшего совершенствования.  Планируется дальнейшеевнедрение  устойчивых моделей работы с населением во всех регионах рес-публики.  Образцом может быть  принята  Джумгальская  модель  "Действияместных сообществ в вопросах здоровья". Внедряемые модели заинтересова-ли сельское население.  Результатом работы в данном  направлении  сталаорганизация  сельских комитетов здоровья,  создание инициативных групп,организаций общинного типа.  Действующее в республике  законодательствозначительно расширило полномочия населения и сообществ (жамаатов) в ре-шении проблем здравоохранения, и позволяет принимать участие в деятель-ности государственных администраций по вопросам планирования, благоуст-ройства,  строительства объектов социально-культурного,  бытового и хо-зяйственного назначения.  Рациональное использование перечисленных воз-можностей позволит улучшить контроль над детерминантами здоровья  и  недопустить их неблагоприятного воздействия.     Государственная поддержка социальной рекламы,  направленной на из-менение поведенческих стереотипов, профилактику заболеваний, укреплениездоровья и повышение культуры здоровья будет одним из  главных  рычаговформирования сознания престижности быть здоровым.  Правильно налаженнаясовместная работа со СМИ должна освещать не только  проблемы  здоровья,но и успешные изменения поведенческих стереотипов населения,  общества,организованного коллектива.     Основные направления:     A. Усиление межведомственного взаимодействия по приоритетным  нап-равлениям защиты и укрепления здоровья.     B. Разработка и внедрение системы социально-гигиенического монито-ринга.     C. Обеспечение  прозрачности  деятельности  службы   общественногоздравоохранения.     D. Привитие навыков населению, обществу по сохранению и укреплениюсобственного здоровья, умению противостоять вредным стереотипам поведе-ния, выбору в пользу здорового образа жизни.      4.3.2.4. Переориентация деятельности службы общественного              здравоохранения на приоритеты здравоохранения      Изменение поведенческих стереотипов населения, переориентация сис-темы здравоохранения на приоритеты здравоохранения и потребности  насе-ления конкретных регионов,  снижение профессиональных,  экологических исоциальных рисков,  улучшение условий труда через защиту  и  укреплениефизического  и  психического здоровья требуют расстановки приоритетов ифункциональной координации. Целесообразно детальное обсуждение принятыхприоритетов и предоставление возможности каждому региону принять самос-тоятельное решение.  Анализ эпидемиологической ситуации позволяет приз-нать  общими  для Кыргызской Республики такие приоритетные направления,как снижение инфекций,  управляемых средствами  иммунизации,  борьба  сВИЧ/СПИДом,  алкоголизмом и наркоманией, табакокурением, снижение расп-ространенности гельминтозов, малярии, профилактика микронутриентной не-достаточности,  реализация Европейского плана действий по гигиене окру-жающей среды и здоровью детей и недопущение ухудшения радиационной  бе-зопасности,  особенно обусловленной радоном, Рамочной Конвенции Всемир-ной организации здравоохранения и Европейской стратегии по борьбе  про-тив табака.     Основные направления:     A. Усиление деятельности по борьбе с актуальными социальными,  ин-фекционными и паразитарными болезнями.     B. Реализация  Европейского  плана  действий по гигиене окружающейсреды и здоровью детей.     C. Активизация мероприятий по профилактике микронутриентной недос-таточности.     D. Усиление мероприятий по радиационной безопасности.      4.3.3. Содержание медицинской практики      Появление концепции  доказательной медицины (далее - ДМ) стало за-кономерным в связи с огромным ростом числа научных медицинских публика-ций,  отслеживать которые практикующий врач, даже по своей узкой специ-альности, оказался не в состоянии. Одновременно медицина стала областьюприменения высоких технологий и,  следовательно, дорогостоящих оборудо-вания и препаратов. Даже в наиболее экономически развитых странах вста-ли  вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств с высоким соот-ношением их эффективности (для  пациентов)  и  стоимости  (для  системыздравоохранения).  В связи с этим были разработаны критерии доказатель-ности результатов исследований многочисленных методов  лечения,  профи-лактики и диагностики.     Внедрение доказательной медицины в практику, как врачей, так и ор-ганизаторов здравоохранения разных уровней позволит обеспечивать наибо-лее эффективное распределение ограниченных ресурсов здравоохранения.     В 2001 году создан Координационный Совет по разработке и внедрениюклинических протоколов при Министерстве здравоохранения Кыргызской Рес-публики,  включающий ключевых специалистов организаций здравоохранения,Фонда ОМС, ГУКВ, ДЛОиМТ, ДГСЭН, а также медицинских образовательных уч-реждений. Работа в этом направлении активно продолжается, охватывая всеуровни здравоохранения.      Цель      Улучшение качества медицинской  помощи,  предоставляемой  на  всехуровнях  системы  здравоохранения,  на основе продвижения доказательноймедицины в практику здравоохранения и образовательный процесс.      Задачи      1. Институционализация процесса  разработки  клинических  протоко-лов/руководств, основанных на доказательной медицине.     2. Дальнейшее продвижение доказательной медицины в практику  здра-воохранения и образовательный процесс.      4.3.3.1. Институционализация процесса разработки клинических              протоколов/руководств, основанных на доказательной              медицине      Разработка клинических  протоколов  и  руководств очень трудоемкийпроцесс, требующий доступа к современной медицинской литературе, новей-шим данным научных исследований, систематическим обзорам. Большая частьтакой литературы в настоящее время доступна в режиме online. Для оказа-ния содействия развитию медицинской практики,  основанной на строго до-казанных научных фактах,  планируется создание Центра доказательной ме-дицины  Министерства  здравоохранения  Кыргызской Республики и сети ре-сурсных центров/филиалов,  через которые будет улучшен доступ необходи-мых ресурсов для практических врачей, студентов, ключевых специалистов,участвующих в разработке клинических протоколов и руководств.      Основные направления      A. Создание Центра доказательной медицины Министерства здравоохра-нения Кыргызской Республики и сети ресурсных центров/филиалов.     B. Создание потенциала для продвижения ДМ  (обучение  специалистовпо доказательной медицине, в том числе сотрудников Центра доказательноймедицины, создание общества/ассоциации специалистов ДМ).     C. Создание  и  поддержание базы данных по доказательной медицине,распространение информации среди заинтересованных лиц и обеспечение ин-формационной поддержки специалистов,  разрабатывающих клинические руко-водства/протоколы, а также для проведения научно-медицинских исследова-ний.     D. Расширение международного сотрудничества с другими  центрами  иобществами по ДМ.      4.3.3.2. Дальнейшее продвижение доказательной медицины в практику              здравоохранения и образовательный процесс      Разработка и обновление клинических протоколов и руководств, внед-рение их в клиническую практику это постоянный процесс,  в который вов-лечены ключевые специалисты сектора здравоохранения.  В дальнейшем под-готовку  и  разработку клинических протоколов должны взять на себя про-фессиональные медицинские ассоциации, НЦ, НИИ и республиканские органи-зации,  в  связи  с чем планируется совершенствование методологии по ихразработке.  Министерство здравоохранения Кыргызской  Республики  будеткоординировать  внедрение  клинических  протоколов.  Важным  механизмомвнедрения клинических протоколов  является  включение  их  в  программупостдипломного  и непрерывного медицинского образования.  В последующеммедицинские учебные программы должны быть полностью основаны на ДМ. Приэтом  планируется дальнейшее проведение мониторинга внедрения клиничес-ких протоколов и руководств в клиническую  практику  и  образовательныйпроцесс.     Основные направления:     A. Продолжение  разработки  и  внедрения практических руководств вмедицинскую практику с фокусом на приоритетных программах, определенныхв настоящей стратегии.     B. Совершенствование процесса подготовки руководств, введение сти-мулов для специалистов для участия в этой деятельности, а также монито-ринга внедрения клинических руководств и протоколов.     C. Введение  основ  доказательной  медицины в учебный план на всехуровнях медицинского образования,  использование клинических руководствв  учебном  процессе на всех уровнях медицинского образования и монито-ринг качества обучения.     D. Пересмотр  Перечня жизненно-важных лекарственных средств и Фор-муляра основных лекарственных средств.     E. Мониторинг внедрения клинических протоколов и руководств.      4.3.4. Предоставление индивидуальных медицинских и общественных            услуг здравоохранения в рамках приоритетных программ      В сентябре 2000 года 191 страна,  и в их числе Кыргызстан,  на  53Ассамблее  ООН  приняли Декларацию тысячелетия,  которая отразила точкузрения мирового сообщества на проблемы  мира,  безопасности,  развития,окружающей среды,  прав человека,  управления. В Декларации тысячелетияустановлены актуальные для всех стран  цели  развития,  устанавливающиеконкретные,  количественно  определенные  ориентиры  развития,  которыедолжны быть достигнуты человечеством к 2015 году. Кроме того, для странЕвропейского и Центрально-Азиатского регионов были приняты дополнитель-ные ориентиры, связанные с достижением ЦРТ.     В рамках  Национальной  программы  реформы системы здравоохраненияКыргызской Республики "Манас" (1996-2006) был определен  ряд  приорите-тов,  по которым были приняты национальные и государственные программы,направленные на охрану здоровья матери и ребенка,  улучшение  репродук-тивного здоровья, борьбу с туберкулезом и другими инфекционными заболе-ваниями, которые были поддержаны международными донорскими организация-ми. Однако анализ реализации этих программ свидетельствует что, несмот-ря на улучшение основных показателей в агрегированном виде,  в  разрезепо  регионам  и среди наиболее бедных слоев населения многие показателиварьируют в широких пределах. Так, показатели здоровья, доступность ме-дицинских  услуг  значительно хуже в наиболее бедных регионах,  а такжесреди бедных категорий населения.     Анализ сложившейся эпидемиологической ситуации и медико-демографи-ческих показателей,  а также принятые обязательства по  достижению  ЦРТопределили  для Кыргызстана на ближайшее пятилетие следующие приоритет-ные направления Программы "Манас таалими":     - охрана материнства и детства;     - контроль туберкулеза и профилактика респираторных заболеваний;     - профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений;     - ограничение распространения ВИЧ/СПИДа.      Охрана материнства и детства      Здоровье ребенка. Несмотря на снижение смертности детей до 5 лет с41,3/1000  в  1990  году  до  31,2/1000 в 2004 году и детей до 1 года с30/1000 в 1990 году до 25,7/1000 в 2004 году,  темпы снижения  недоста-точны для достижения ЦРТ. Практически не улучшаются показатели досуточ-ной летальности детей до 1 года в стационаре (19,8% в 2000 году и 17,1%в  2004  году)  и смертности на дому детей второго года жизни (48,6%  в2001 году и 47,1% в 2004 году).     Обобщенные данные  маскируют разницу между областями,  городской исельской местностью,  бедным и богатым населением. Так, показатели мла-денческой  смертности и смертности детей до 5 лет в ряде областей имеютубедительные положительные тенденции, тогда как в г.Ош и Баткенской об-ласти  они  свидетельствуют  о необходимости срочных вмешательств (Рис.28, 33).     Обращают на  себя внимание более высокие показатели детской смерт-ности в городской местности (Рис.  29),  что косвенно свидетельствует онеадекватном  ведении  больных  и  позднем  распознавании осложнений науровне первичного здравоохранения,  что приводит к концентрации тяжелыхбольных в городах на уровне вторичного звена,  которые не обладают дос-таточной квалификацией в оказании реанимационной помощи (Рис. 30).      Рис. 28. Показатель младенческой смертности в Кыргызской              Республике      Рис. 29. Показатель детской смертности в Кыргызской Республике      Рис. 30. Показатели младенческой смертности и смертности детей              в возрасте до 5 лет в городской и сельской местности,              Кыргызская Республика (на 1000 родившихся живыми)      Если в  структуре причин младенческой смертности в городе преобла-дают перинатальные причины,  то в сельской местности - болезни  органовдыхания и инфекционные болезни. Так, смертность от острых респираторныхинфекций (ОРИ) в Баткенской области в 4 раза выше,  чем в городе Бишкек(2003 год) (Рис. 31).     По данным обследования домохозяйств уровень детской смертности в 2раза  выше среди наибеднейших домохозяйств,  чем среди наиболее обеспе-ченных.  У 50% детей, умерших в возрасте от 6 до 36 месяцев, отмечаласьанемия, у 33% детей в возрасте до 5 лет - недостаток витамина А. В свя-зи с этим большую роль в предотвращении смертности детей  раннего  воз-раста играет ликвидация микронутриентной недостаточности.      Рис. 31. Структура причин младенческой смертности в Кыргызской              Республике, 2004 год      С введением новых критериев живорождения  в  возрастной  структуресмертности  детей  нарастает доля детей,  умерших в возрасте до 28 дней(Рис.  32).  Смертность в этом периоде связана  с  недиагностированнымипроблемами в течение беременности, недостаточным анте- и интранатальнымпакетами предоставляемых медицинских услуг, недостаточной квалификациеймедицинского  персонала,  участвующего в принятии родов и возможностямиоказания реанимационной помощи новорожденным. Парадоксальность ситуациисостоит  в  том,  что в Кыргызской Республике профилактика неонатальнойсмертности должна быть направлена не столько  на  обеспечение  родов  вприсутствии медработников,  сколько на повышение квалификации медицинс-кого персонала (Рис. 33).      Рис. 32. Основные тенденции детской смертности в Кыргызской              Республике      Рис. 33. Парадоксальное расхождение в данных по смертности детей              в неонатальный период (28 дней от рождения) в случаях              родов, проведенных в присутствии квалифицированных              специалистов      Здоровье матери. Как уже было описано в разделе 1.2 показатель ма-теринской  смертности снизился с 62,9 в 1990 году до 46,4 на 100000 жи-ворожденных в 2004 году. Вместе с тем, как и в случаях с детской смерт-ностью,  отмечаются значительные вариации материнской смертности по об-ластям (Рис. 34).      Рис. 34. Уровень материнской смертности в 1997-2004 годах              в Кыргызской Республике      Вызывает обеспокоенность, что до 2003 года в структуре материнскойсмертности преобладали гестозы, а в 2004 году - акушерские кровотечения(Рис. 35). Это связано с недостаточной квалификацией медицинских работ-ников первичного здравоохранения по ведению беременности,  раннему рас-познаванию  осложнений и недостаточной квалификацией акушеров-гинеколо-гов вторичного звена по безопасному ведению родов и оказанию реанимаци-онной помощи, доступностью услуг здравоохранения.      Рис. 35. Структура причин материнской смертности в Кыргызской              Республике, 2003-2004 годы      Контроль туберкулеза и профилактика респираторных заболеваний      Как уже было описано в разделе 2.2, в рамках Национальной програм-мы   реформы  системы  здравоохранения  Кыргызской  Республики  "Манас"(1996-2006) в республике внедрена стратегия DOTS, что обеспечило с 1998года уменьшение темпов прироста заболеваемости туберкулезом, наметиласьтенденция к снижению уровня смертности от туберкулеза, т.е. эпидемичес-кая  ситуация по туберкулезу в республике взята под частичный контроль.Однако общий уровень заболеваемости туберкулезом все еще остается высо-ким,  особенно в городе Бишкек, Чуйской области (Рис. 36), где сосредо-точено до 75% пенитенциарных учреждений, являющихся основным источникомтуберкулеза.      Рис. 36. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в Кыргызской              Республике      Учитывая, что в Кыргызской Республике в  структуре  заболеваемостипреобладают болезни органов дыхания (Рис.  37),  которые создают небла-гоприятный фон в условиях высокой эпидемиологической ситуации с  тубер-кулезом, с 2003 года Кыргызско-Финской программой по легочному здоровьюв пилотных регионах (г.Бишкек и Токтогульский район Джалал-Абадской об-ласти)  начато внедрение стратегии PAL - практического подхода к легоч-ному здоровью.  Эта стратегия разработана ВОЗ для стран, в которых былавнедрена стратегия DOTS и имеется инфраструктура первичной медико-сани-тарной помощи.  Стратегия PAL делает акцент на улучшение выявления  ту-беркулеза, раннюю диагностику и правильное лечение других респираторныхинфекций, бронхиальной астмы, раннюю диагностику и минимизацию факторовриска возникновения хронических обструктивных заболеваний легких.     По данным Европейского регионального бюро ВОЗ в Кыргызстане и Тад-жикистане  регистрируется  самый высокий уровень смертности от болезнейорганов дыхания. Стратегия PAL, фокусируясь на улучшении выявления рес-пираторных инфекций, способствует улучшению качества оказания медицинс-кой помощи больным с острыми и хроническими заболеваниями  легких,  темсамым, снижая значительные социально-экономические потери.      Рис. 37. Структура заболеваемости в Кыргызской Республике в 2004              год      Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений      Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в Кыргызской Республике  за-нимают первое место в структуре общей смертности, составляя почти поло-вину (46,4%,  2004 год) всех случаев ежегодных смертей.  Особую тревогувызывает  рост  смертности  от ССЗ среди лиц молодого и трудоспособноговозраста (Таблица 3)& Основной вклад (80%) в смертность от  ССЗ  вносятартериальная гипертензия,  коронарная болезнь сердца и цереброваскуляр-ные заболевания.  Результаты выборочных исследований показывают высокуюраспространенность  этих болезней и факторов риска их развития.  Однакодо настоящего времени в республике не проводились мероприятия по ранне-му  выявлению ССЗ (на основе скрининга населения) и проведению адекват-ных вмешательств.  Это приводит к развитию и увеличению  числа  тяжелыхосложнений со смертельным исходом.     В соответствии с данными Европейского регионального бюро ВОЗ  Кыр-гызская  Республика  по  стандартизированному  показателю смертности отмозгового инсульта,  составившему 60,67 случаев на 100  тыс.  населения(средний показатель за последние 10 лет), занимает первое место в Евро-азиатском регионе и, следовательно первое место в мире (Рис. 38).     Указанные заболевания  сердечно-сосудистой системы не только опре-деляют основную смертность населения Кыргызстана,  но и являются причи-ной  преждевременной  потери трудоспособности и инвалидизации людей.  В2000-2004 годах прирост показателя первичного  выхода  на  инвалидностьнаселения Кыргызской Республики от ССЗ составил 13,4%.                                                               Таблица 3              Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний            в Кыргызской Республике (на 100 тыс. населения) -----------------------------------------------------------------------|       Возрастные группы (лет)        | 1990 г. | 2003 г. |% прироста||--------------------------------------|---------|---------|----------||                30-39                 |   47,4  |   56,7  |   19,6%  ||                40-49                 |  168,3  |  189,5  |   12,6%  ||                50-59                 |  457,9  |  533,0  |   16,4%  |-----------------------------------------------------------------------      Рис. 38. Стандартизованный по возрасту (0-64) показатель              смертности от мозгового инсульта (на 100 тыс. жителей)      Внедрение с  2000  года доказательных методов лечения артериальнойгипертензии и улучшение доступности лекарств по ДП ОМС привело к сниже-нию осложнений. Так, в Чуйской области уровень госпитализации по поводугеморрагического инсульта сократился с 14,4 на 1000 больных в 1999 годудо 3,3 в 2004 году (Рис. 19).      Ограничение распространения ВИЧ/СПИД      В Кыргызстане в 2001-2004 годах отмечается значительное увеличениечисла регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции. С 1987 года (когда был выяв-лен  первый  случай ВИЧ-инфекции) по 2004 год в стране зарегистрировано655 случаев,  в т.ч.  572 гражданина Кыргызстана. Из общего числа заре-гистрированных  ВИЧ-позитивных - 533 инъекционных потребителей наркоти-ков.  Отмечается тенденция перехода ВИЧ-инфекции из среды наркопотреби-телей в общую популяцию (Рис. 39). У 35 человек был установлен СПИД, 26из них умерли.     В 2003-2004  годах  наметилась  тенденция увеличения числа случаевинфицирования ВИЧ среди женщин.  С момента регистрации  первых  случаевВИЧ-инфекции  число ВИЧ-позитивных женщин увеличилось в 34 раза (с 3 до102 человек).  За 1996-2004 годы родилось девять детей от ВИЧ-инфициро-ванных женщин.      Рис. 39. Количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди              мужчин и женщин в Кыргызской Республике (1) и пути их              передачи (2)      В исправительных  учреждениях Кыргызской Республики существует ре-альная угроза быстрого распространения ВИЧ-инфекции. На начало 2005 го-да в пенитенциарных учреждениях находятся 128 ВИЧ-инфицированных.     Ограниченные ассигнования не позволяют обеспечить  предусмотренноеЗаконом  Кыргызской  Республики  "О  ВИЧ/СПИДе в Кыргызской Республике"бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и  специализиро-ванной  медицинской помощи ВИЧ-инфицированным,  в том числе бесплатногообеспечения медикаментами.      Цель      Повышение эффективности оказания индивидуальных медицинских  услуги  услуг  общественного  здравоохранения в рамках приоритетных программ(охрана материнства и детства, контроль туберкулеза и профилактика рес-пираторных заболеваний,  профилактика сердечно-сосудистых заболеваний иих осложнений,  ограничение распространения ВИЧ/СПИДа), направленных наснижение заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности на-селения и достижение Целей развития тысячелетия в области  охраны  здо-ровья.      Задачи      1. Снижение  показателей  материнской и детской смертности за счетувеличения охвата медицинскими услугами, имеющими доказательную основу.     2. Снижение  заболеваемости и смертности от туберкулеза и респира-торных заболеваний путем эффективного внедрения стратегий DOTS и PAL.     3. Профилактика наиболее распространенных и социально-значимых за-болеваний сердечно-сосудистой системы,  определяющих  основные  причинысмертности и инвалидизации населения.     4. Ограничение распространения ВИЧ-инфекции/СПИДа, ИППП и наркома-нии.      4.3.4.1. Снижение показателей материнской и детской смертности              за счет увеличения охвата медицинскими услугами, имеющими              доказательную основу      Для существенного  улучшения  состояния здоровья матери и ребенка,и,  соответственно,  достижения 4 и 5 Целей развития тысячелетия (ЦРТ),необходимы  срочные и эффективные вмешательства со стороны государства.В противном случае при имеющихся тенденциях  и  социально-экономическихусловиях  Кыргызстан не сможет выполнить взятые на себя обязательства вобласти здравоохранения.     Существует перечень эффективных вмешательств,  имеющих доказатель-ную базу, внедрение которых может предотвратить две трети смертей детейпервых 5 лет жизни, позволив тем самым достигнуть поставленных ЦРТ. 90%этих вмешательств может быть выполнено за счет услуг ПМСП и  обществен-ного  здравоохранения.  Эти  вмешательства основаны на профилактическихподходах, способных эффективно снизить подверженность заболеваниям, ко-торые  являются  ведущими  в структуре смертности детей,  и медицинскихвмешательствах,  которые являются доказанными и выполнимыми в  условияхКыргызской Республики.     В 2000-2004 годах в республике при помощи доноров внедрялись прог-раммы  "Содействие  повышению эффективности перинатальной помощи" (ЮНИ-СЕФ/ВОЗ),  "Интегрированное ведение болезней детского  возраста"  (ЮНИ-СЕФ/ВОЗ),  "Программа  по  поддержке и поощрению грудного вскармливания(ЮНИСЕФ), "Профилактика железодефицитной анемии у беременных" (ЮНИСЕФ),"Охрана  материнства  и детства" (KfW),  "Безопасное материнство" (ЮНИ-СЕФ/ВОЗ),  "Внедрение новых критериев живорождения" (ВОЗ/CDC), неотлож-ная  акушерская  помощь,  неотложная  помощь новорожденным,  безопасныйаборт,  социальный патронаж и др.,  содержащие элементы этих вмешатель-ств. Однако результаты качественных выборочных исследований показывают,что охват этими вмешательствами не превышает 20-30%  населения, за иск-лючением иммунопрофилактики,  саплементации витамином А и использованияоральных регидратационных средств.     Ряд вмешательств никогда не был апробирован на территории Кыргызс-кой Республики. Поэтому расширение перечня и охвата доказательными вме-шательствами рассматривается как убедительный резерв, использование ко-торого может помочь в достижении Целей развития тысячелетия  в  областиохраны здоровья. В связи с этим предусматривается распространение апро-бированных программ на всей территории республики, их институционализа-ция, разработка механизмов устойчивости и поэтапного включения в ПГГ.     Институционализация вмешательств планируется через включение их  встандартные анте-,  интра- и постнатальные пакеты услуг беременным, ро-женицам, новорожденным и детям первого года жизни, финансирование кото-рых предполагается на первоначальных этапах за счет донорской помощи, спостепенным включением в ПГГ.     Обучение медработников  первичного  звена  и акушеров-гинекологов,неонатологов, реаниматологов - это фундамент, который необходимо закла-дывать для достижения ЦРТ. При этом для обучения будут расставлены раз-личные акценты  для  медицинских  работников  первичного  и  вторичногозвеньев. Повышение квалификации медработников первичного звена требует-ся по вопросам ведения и ухода за здоровым и больным ребенком, планиро-вания семьи,  ведению беременных, своевременному распознаванию осложне-ний и перенаправлению (ИВБДВ,  грудное вскармливание,  питание, уход заребенком,  безопасное материнство,  новые критерии живорождения, профи-лактика трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку и др.) вторичного - по  ве-дению  родов  и  оказанию неотложной помощи роженицам и детям на основепринципов, имеющих доказательную основу, третичного - по оказанию мето-дологической и консультативной помощи, координации деятельности органи-заций здравоохранения по повышению эффективности реализуемых программ.     Для согласованного проведения мероприятий, определения приоритетови направлений деятельности для организаций здравоохранения, участвующихв решении проблемы охраны материнства и детства,  необходима разработкаряда стратегий ("Охрана репродуктивного  здоровья  населения",  "Охраназдоровья  детей  и  подростков") и программ ("Совершенствование перина-тальной помощи детям",  "Питание детей и женщин репродуктивного возрас-та"),  продвижение законов и издание ряда нормативных правовых докумен-тов, позволяющих обеспечивать преемственность служб и соответствие меж-дународным принятым нормам, определениям и положениям.     Одним из основных направлений в комплексе мероприятий, необходимымдля достижения ЦРТ и имеющим обнадеживающие показатели,  является имму-нопрофилактика.  Охват иммунизацией в Кыргызской  Республике  достигает98-99%. Важными проблемами являются сохранение финансовой независимостив обеспечении своевременных закупок  вакцинных  препаратов,  расширениеНационального календаря прививок, обучение специалистов ПМСП качествен-ному и своевременному проведению вакцинации.     Продолжение деятельности по профилактике и снижению микронутриент-ной недостаточности потребует разработки новых инновационных  подходов,поддержки оправдавших себя мероприятий и разработки механизмов устойчи-вости и финансовой независимости.     В условиях  переходного периода становления института семейной ме-дицины необходимо провести дальнейшую интеграцию вертикальных специали-зированных  программ в общую систему предоставления медицинских услуг ссовершенствованием системы мониторинга, позволяющей своевременно реаги-ровать  на  эффективность программ в области охраны материнства и детс-тва.  При этом необходим разукрупненный анализ,  мониторинг внедрения иэффективности проводимых мероприятий на основе оперативных данных, про-ведение качественных исследований.     Учитывая, что немаловажным является достоверность регистрации фак-тов рождения,  смерти детей и матерей в процессе родов, необходимо раз-работать стимулирующие механизмы,  которые могут улучшить доступность идостоверность регистрации.  Планируется активное  вовлечение  населениядля  решения ряда задач и проблем по своевременной регистрации рожденияи смерти, отстаивании прав пациентов, проведении иммунизации, саплемен-тации  и  мероприятий,  направленных на поддержку сообществом вопросов,связанных с питанием,  здоровьем детей и женщин репродуктивного возрас-та.     Верификация причин смерти детей в возрасте до 1 года является  ос-новой  для  разработки вмешательств,  направленных на устранение причинсмертельных исходов,  улучшение качества предоставления медицинских ус-луг,  в связи с чем планируются мероприятия по повышению качества пато-логоанатомических исследований.     Для повышения  эффективности  внедрения определенных доказательныхвмешательств планируется параллельное обучение и  повышение  информиро-ванности  населения  по привитию здорового образа жизни,  рациональномууходу за здоровым и больным ребенком, вопросам планирования семьи, реп-родуктивного  выбора  и безопасного материнства,  распознаванию опасныхпризнаков, первой помощи при них и своевременному обращению к медицинс-кому работнику.     Очень важным является обеспечение физической и экономической  дос-тупности  лекарственных  препаратов  для детей и женщин репродуктивноговозраста,  особенно проживающих в отдаленных и труднодоступных населен-ных пунктах.     Включение детей первых 5 лет жизни,  беременных, рожениц и родиль-ниц  в целевые группы по ДП ОМС значительно увеличит доступ лекарствен-ных средств и рациональность их использования. Ограниченная доступностьлекарственных препаратов для населения отдаленных регионов требует раз-работки инновационных методов обеспечения на основе социального  марке-тинга.     Основные направления:     A. Поэтапное расширение видов медицинских услуг беременным,  роже-ницам, родильницам и детям до 5 лет в рамках ПГГ.     B. Обеспечение  увеличения охвата эффективными вмешательствами дляулучшения состояния здоровья матери и ребенка.     C. Совершенствование  законодательной  и нормативно-правовой базы,разработка целевых программ.     D. Поддержка  на адекватном уровне качественного охвата иммунопро-филактикой и программами по ликвидации микронутриентной  недостаточнос-ти.     E. Дальнейшая интеграция специализированной помощи в общую системупредоставления  индивидуальных  медицинских  услуг  на основе улучшенияпреемственности,  обеспечения методической и консультативной помощи ор-ганизациями здравоохранения третичного уровня.     F. Исследования и мониторинг.     G. Оптимизация  систем  регистрации  рождения  и  смерти ребенка собеспечением доступности, достоверности и оперативности.     Н. Повышение  информированности медицинских работников и населенияпо вопросам ухода за ребенком и беременной женщиной (грудное  вскармли-вание, питание, опасные признаки, уход и воспитание как здоровых, так ибольных детей раннего возраста).     I. Обеспечение  лекарственными  препаратами беременных,  рожениц идетей раннего возраста на всех уровнях оказания медицинской помощи.      4.3.4.2. Снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза и              респираторных заболеваний путем эффективного внедрения              стратегий DOTS и PAL      В результате внедрения стратегии DOTS в первичное здравоохранение,реструктуризации  больничного  сектора  произошла  частичная интеграцияпротивотуберкулезной службы с общей лечебной сетью. Внедрение стратегииPAL  на всей территории республики будет способствовать улучшению выяв-ления туберкулеза,  профилактике острых респираторных и хронических за-болеваний легких и дальнейшей постепенной интеграции противотуберкулез-ной и пульмонологической служб. Кроме того, стратегия PAL ориентированана  стандартизацию методов лечения,  повышение качества медицинских ус-луг, усиление профилактической работы среди населения.     Поскольку Кыргызская Республика остается в числе государств с неб-лагополучной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу,  где одним изрезервуаров туберкулезной инфекции, включая его мультирезистентные фор-мы,  являются пенитенциарные учреждения,  в которых ежегодной  амнистииподлежат  в первую очередь больные туберкулезом,  планируется внедрениестратегий DOTS и DOTS+ в пенитенциарной системе,  разработка механизмовреабилитации больных туберкулезом до освобождения из мест заключения, атакже мероприятия по улучшению  межведомственного  взаимодействия  (МЮ,МВД, МЗ).     Основные направления:     A. Усиление  роли  учреждений  первичного  звена здравоохранения впрофилактике и лечении респираторных заболеваний и туберкулеза.     B. Дальнейшее  внедрение  стратегий  DOTS и PAL по всей территорииреспублики на  основе  постепенной  интеграции  противотуберкулезной  ипульмонологической служб.     C. Оптимизация управления и координация мероприятий  по  борьбе  среспираторными заболеваниями и туберкулезом.     D. Усиление приоритета и поддержание мероприятий  по  первичной  ивторичной профилактике респираторных заболеваний и туберкулеза.     E. Внедрение эффективных технологий, основанных на принципах дока-зательной  медицины,  по контролю туберкулеза и респираторных заболева-ний,  включая создание иммунной прослойки среди детей (вакцинация и ре-вакцинация против туберкулеза).     F. Координация и развитие бактериологической службы, повышение ка-чества микроскопических исследований.     G. Внедрение стратегии DOTS в пенитенциарной системе с  улучшениемматериально-технической базы пенитенциарных учреждений, разработкой ме-ханизмов реабилитации больных туберкулезом до освобождения из мест зак-лючения.     Н. Расширение выявления и лечения мультирезистентных форм туберку-леза.      4.3.4.3. Профилактика наиболее распространенных и социально              значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы,              определяющих основные причины смертности и инвалидизации              населения      С целью раннего выявления  наиболее  распространенных  и  социаль-но-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы и адекватной своев-ременной их коррекции, эффективного снижения распространенности модифи-цируемых факторов риска развития этих заболеваний планируется увеличитьобъем профилактической работы с населением,  осуществляя его скрининг иобучая  основным  принципам  и навыкам предупреждения развития ССЗ и ихосложнений. Определение и внедрение тактики лечебных и профилактическихвмешательств  в  зависимости от градации семьи (здоровые,  относительноздоровые - с наличием факторов риска, с выявленными сердечно-сосудисты-ми заболеваниями и факторами риска, с осложненным течением заболевания)значительно повысит качество оказания медицинских услуг. При этом целе-сообразно  разработать  и  внедрить методы материального стимулированиямедицинских работников первичного здравоохранения.     Для повышения  качества  оказания  медицинских  услуг  необходимо,прежде всего,  поддержание у медработников адекватного уровня знаний  ипрактических навыков в области ССЗ.  Необходимо продолжить разработку ивнедрение адресных непрерывных обучающих программ с целью подготовки  ипереподготовки  врачей  и  медицинских  сестер по первичной и вторичнойпрофилактике социально-значимых ССЗ,  методам раннего  их  выявления  истратегии лечебно-профилактических вмешательств на семейном уровне, ос-нованных на принципах доказательной медицины.  Целесообразно  внедрениеэффективных дистантных методов обучения медицинских работников. Исполь-зование телекоммуникационных технологий будет способствовать  обеспече-нию  квалифицированной  медицинской помощью жителей отдаленных регионовпутем оперативных круглосуточных консультаций и передачи адекватных ре-комендаций.     Важное значение имеют совершенствование организации кардиологичес-кой службы и укрепление ее материально-технической базы. Предусматрива-ется дооснащение структурных  подразделений  кардиологического  профилясовременным  медицинским оборудованием и аппаратурой,  усиление матери-ально-технической базы НЦКТ, как третичного звена здравоохранения в об-ласти сердечно-сосудистой патологии, его оснащение высокотехнологичнымивидами медицинского и лабораторного оборудования, внедрение современныхи  эффективных  технологий диагностики,  профилактики и лечения сердеч-но-сосудистых заболеваний.     Планируется расширять  и углублять научно-исследовательские работыпо созданию новых технологий профилактики, диагностики и лечения наибо-лее социально-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, а такжеосуществлять дальнейшую их стандартизацию путем разработки и  внедренияклинических протоколов профилактики, обследования и лечения, основанныхна современных достижениях медицинской науки  и  практики.  Планируетсявнедрение в медицинскую практику современных немедикаментозных,  фарма-кологических,  эндоваскулярных, хирургических и других обоснованных ме-тодов вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях.     Большое значение имеет усиление взаимодействия между всеми уровня-ми оказания кардиологической медицинской помощи (неотложной, первичной,вторичной и третичной) путем обеспечения эффективных процессов  направ-ления пациентов и обратной связи, а также организации и совершенствова-нии реабилитационных мероприятий больных с осложнениями  сердечно-сосу-дистых заболеваний, включая профилактику тревожных и депрессивных расс-тройств.     Необходимо совершенствование  системы медико-статистической отчет-ности и мониторирования состояния сердечно-сосудистых заболеваний.     Большое значение  придается усилению роли общественных услуг здра-воохранения с активным вовлечением населения,  сообществ, местных орга-нов самоуправления, неправительственных организаций. Немалая роль будетотведена создаваемым на местах Комитетам здоровья, "Клубам артериальнойгипертонии",  "Коронарно-липидным клубам" для обучения больных и членових семей по разработанным обучающим программам для  населения  о  мерахпрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний,  направленных на уменьше-ние факторов риска (избыточная масса тела,  несбалансированное питание,физическая гиподинамия,  подверженность стрессам, артериальная гиперто-ния,  гиперлипидемия).  В этих же целях необходимо широко  использоватьСМИ, а также распространять изданные массовым тиражом памятки, популяр-ные брошюры для населения о мерах борьбы и профилактики  сердечно-сосу-дистых заболеваний, повышению устойчивости населения к внешним негатив-ным воздействиям и усилению защитных факторов.     Важно разработать законодательные акты по борьбе с факторами рискаССЗ,  государственную политику здорового и безопасного питания; внедре-нию единых образовательных программ по здоровому образу жизни в системесреднего и высшего образования.     Основные направления:     А. Дальнейшая интеграция специализированных организаций  здравоох-ранения  в области кардиологии в общую систему предоставления индивиду-альных медицинских и общественных услуг здравоохранения.     B. Усиление  координирующей роли НЦКТ как третичного звена здраво-охранения в области сердечно-сосудистой патологии, включая и НИИ МБ приНЦКТ как координирующей республиканской референс-лаборатории.     C. Повышение потенциала работников первичного и вторичного уровнейздравоохранения  по  профилактике  наиболее распространенных и социаль-но-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы с расширением функ-циональных обязанностей и ресурсным обеспечением.     D. Разработка и внедрение эффективных профилактических мероприятийс активным вовлечением населения,  сообществ, МСУ, НПО, повышение куль-туры здоровья.     E. Внедрение эффективных технологий по профилактике наиболее расп-ространенных и социально-значимых заболеваний сердечно-сосудистой  сис-темы, основанных на принципах доказательной медицины.     F. Дальнейшее совершенствование Государственной лекарственной  по-литики; расширение ДП ОМС по лекарственному обеспечению на амбулаторномуровне.     G. Внедрение  эффективных  методов обучения медицинских работниковвсех уровней здравоохранения основным принципам первичной  и  вторичнойпрофилактики ССЗ.     Н. Координация донорской поддержки.     I. Интеграция  индикаторов мониторинга состояния сердечно-сосудис-тых заболеваний в существующую систему медико-статистической  отчетнос-ти.      4.3.4.4. Ограничение распространения ВИЧ-инфекции/СПИДа, ИППП              и наркомании      Планируются целенаправленные действия по ограничению распростране-ния  ВИЧ/СПИД,  ИППП в пенитенциарных учреждениях,  среди целевых группнаселения,  внедрению эффективных мероприятий по безопасности медицинс-ких процедур, проведению информационно-образовательной работы с населе-нием по профилактике ВИЧ/СПИД,  ИППП, изменению сексуального поведения,а также внедрению современных эффективных вмешательств, направленных нараспространение ВИЧ/СПИД, ИППП, в том числе от матери к ребенку.     Кроме того, учитывая, что туберкулез является основной оппортунис-тической инфекцией и ведущей причиной  смерти  ВИЧ-инфицированных  лиц,планируются мероприятия по взаимодействию программ по ВИЧ/СПИД и тубер-кулеза.     Основные направления:     А. Повышение эффективности  реализации  Национальной  политики  попрофилактике ВИЧ/СПИДа/ИППП и наркомании в Кыргызской Республике.     B. Проведение мероприятий по обеспечению безопасности  медицинскихпроцедур.     C. Принятие мер по ограничению распространения ВИЧ-инфекции  средиинъекционных потребителей наркотиков,  больных туберкулезом,  в т.ч.  вучреждениях пенитенциарной системы.     D. Обеспечение доступности медицинской помощи при ИППП,  в т.ч.  вучреждениях пенитенциарной системы, внедрение эффективных методов лече-ния ИППП.     E. Внедрение краткосрочного анти-ретровирусного  профилактическоголечения,  консультаций  по кормлению ребенка и использованию безопасныхметодов кормления ребенка для ВИЧ-позитивных матерей.     F. Дальнейшая реализация информационно-образовательных программ попрофилактике ВИЧ/СПИД/ИППП и наркомании  на  основе  многосекторальногоподхода.     G. Проведение мероприятий по медицинской  и  социальной  поддержкелюдей, живущих с ВИЧ/СПИД и людей, пострадавших от ВИЧ/СПИД.     Н. Внедрение программ по изменению сексуального поведения, а такжепроведению добровольных консультаций и тестирования.      4.3.5. Инвестирование в человеческие ресурсы      Сильный кадровый потенциал здравоохранения - одна из ключевых сос-тавляющих успеха реформы здравоохранения. От качественного состава кад-рового потенциала,  уровня подготовки кадров, его профессиональной ком-петенции в значительной степени зависят качество услуг здравоохранения,а, следовательно, и состояние здоровья населения.     В первой фазе реформы здравоохранения большое внимание было уделе-но вопросам додипломной и последипломной подготовки, повышения квалифи-кации,  непрерывной подготовки и переподготовки врачей,  среднего меди-цинского и фармацевтического персонала. Введение института семейной ме-дицины,  переход на принципы лечения, основанные на доказательных мето-дах, потребовали изменения подхода к программам обучения.     В республике из-за низкой заработной платы, практически отсутствиямотиваций,  механизмов закрепления медицинских кадров в регионах,  осо-бенно в сельской местности,  наряду с оттоком и высокой текучестью кад-ров,  слабой материально-технической базой отмечается выраженный дисба-ланс в региональном распределении и качественном составе.     Нерешенными остались вопросы планирования медицинских кадров. Нес-мотря на то,  что в республике отмечается ежегодное увеличение  выпускамолодых специалистов - врачей,  в сельских регионах отмечается недоста-ток врачей, а в городах - переизбыток узких специалистов. Обратная кар-тина наблюдается с сестринским персоналом.  В сельских регионах имеетсяизбыток медсестер,  где соотношение врач-медсестра составляет 1:5 (Бат-кенская область), 1:4 (Нарынская область), в то время как международнаяпрактика показывает, что оптимальным является соотношение 1:3.      Цель      Совершенствование кадровой  политики  здравоохранения  на   основестратегического планирования,  улучшения системы медицинского образова-ния,  внедрения устойчивых и эффективных механизмов управления  кадрамиздравоохранения.      Задачи      1. Введение  стратегического  планирования  человеческих  ресурсовсистемы здравоохранения.     2. Совершенствование системы медицинского образования,  направлен-ного на потребности здравоохранения и обеспечивающего усиление  первич-ного здравоохранения.     3. Внедрение устойчивых и эффективных регуляторных механизмов  уп-равления кадрами здравоохранения.      4.3.5.1. Введение стратегического планирования человеческих              ресурсов системы здравоохранения      Переориентация системы здравоохранения на первичный уровень  здра-воохранения,  развитие семейной медицины,  повышение роли общественногоздравоохранения,  повышение отзывчивости системы предоставления  услуг,ликвидация географического дисбаланса,  устранение структурных кадровыхдиспропорций требуют стратегического планирования кадровых ресурсов.     Внедрение стратегического планирования кадровых ресурсов неразрыв-но связано с (а)  повышением  потенциала  Министерства  здравоохраненияКыргызской  Республики,  (б)  внедрением новых регуляторных механизмов,расширяющих полномочия Министерства здравоохранения Кыргызской  Респуб-лики в подготовке,  распределении кадров, а также повышающих требованияк качественному составу и квалификационным характеристикам.     Основные направления:     А. Усиление  потенциала  Министерства  здравоохранения  КыргызскойРеспублики  в области стратегического планирования человеческими ресур-сами.     В. Совершенствование  информационных  технологий для повышения эф-фективности управления кадровыми ресурсами.      4.3.5.2. Совершенствование системы медицинского образования,              направленного на потребности здравоохранения и              обеспечивающего усиление первичного здравоохранения              в рамках комплексной интегрированной системы              предоставления услуг здравоохранения      В республике отмечается значительный рост медицинских  факультетовВУЗов. Выпуск специалистов осуществляется без учета потребности в меди-цинских кадрах.  Из-за внедрения рыночных механизмов в  образовательныйпроцесс,  отсутствия государственных образовательных стандартов, слабойматериально-технической  базы  медицинских  образовательных  учрежденийстрадает  качество  образования,  растет невостребованность медицинскихкадров в городах при выраженном их недостатке в сельской местности.     Ежегодно отмечается  увеличение  числа  студентов,  обучающихся наконтрактной основе,  за счет которых в определенной степени обеспечива-ется обучение на бюджетной основе. На подготовку одного студента бюдже-том выделяется всего 5000 сомов в год,  что не  соответствует  реальнымзатратам.  Кроме  того,  содержание учебных программ не унифицировано иотстает от проводимых реформ сектора здравоохранения, полученные знаниявыпускников не в полной мере отвечают требованиям практического здраво-охранения.     Последипломная подготовка  семейных  врачей  осуществляется КГМА иКГМИПиПК на бюджетной основе. С целью улучшения качества последипломнойподготовки  семейных  врачей  на бюджетной основе их подготовку следуетсохранить за КГМА и КГМИПиПК,  а переподготовку, повышение квалификациии  непрерывное образование - за КГМИПиПК после аккредитации,  соответс-твующей международным стандартам.     Концентрация подготовки клинических ординаторов в городах Бишкек иОш на одних и тех же клинических базах лишает возможности обучающихся вполучении соответствующих практических навыков и отражается на качествеподготовки.     Целесообразно изменить  подходы к клинической ординатуре,  предус-мотрев частичное распределение ординаторов на втором году  обучения  набазы  многопрофильных клиник (ООБ,  ТБ) и ЦСМ областного,  городского ирайонного уровня.  Это потребует пересмотра учебных программ, определе-ния критериев клинических баз,  введения штатных должностей врачей-ста-жеров. Данный подход явится дополнительным механизмом закрепления моло-дых специалистов.     Последипломное и непрерывное образование по всем другим  специаль-ностям планируется проводить на конкурсной основе в НЦ,  НИИ, образова-тельных учреждениях,  соответствующих аккредитационным требованиям. Та-кой  подход обеспечит возможность выбора для обучаемых и будет стимули-ровать улучшение учебных программ.     При решении  вопроса  о передаче финансирования медицинских училищчерез Министерство здравоохранения Кыргызской Республики возможно расс-мотрение подготовки среднего медперсонала на базе крупных многопрофиль-ных стационаров и ЦСМ с целью повышения качества их подготовки.      Основные направления      4.3.5.2.1. Реформирование додипломной и последипломной систем                медицинского образования      A. Разработка и внедрение механизмов приема на бюджетные отделениямедицинских образовательных организаций на  основе  государственного  имуниципального  заказов  (бюджетные отделения) и квотирование приема наконтрактные отделения.     B. Совершенствование  системы медицинского образования в соответс-твии с международными стандартами.     C. Пересмотр и аккредитация действующих учебных и разработка новыхцелевых программ додипломной, последипломной и непрерывной подготовки сакцентом на закрепление практических навыков врачей,  фельдшеров, меди-цинских сестер по приоритетным направлениям.     D. Повышение  качества  медицинского  образования путем пересмотракритериев аккредитации высших и средних медицинских образовательных уч-реждений  в соответствии с международными стандартами и внедрение меха-низмов повышения качества профессорско-преподавательского состава.     E. Совершенствование  системы последипломной подготовки специалис-тов,  направленной на приобретение практических навыков в  организацияхздравоохранения по всей территории республики.      4.3.5.2.2. Улучшение системы непрерывного медицинского образования      A. Совершенствование  программ по переподготовке медицинского пер-сонала ПМСП, введение модулей по приоритетным направлениям.     B. Развитие  методов дистанционного обучения для последипломного инепрерывного обучения врачей, фельдшеров, медицинских сестер.     C. Разработка нормативно-правовой базы, регулирующей взаимоотноше-ния заинтересованных сторон,  вовлеченных в процесс  подготовки  кадровдля системы здравоохранения.      4.3.5.3. Внедрение устойчивых и эффективных регуляторных              механизмов управления кадрами здравоохранения      Законом Кыргызской Республики "Об охране здоровья  народа  в  Кыр-гызской Республике" предусмотрены обязательная двухлетняя отработка вы-пускниками медицинских учебных заведений, закончивших бюджетные отделе-ния, по направлению Министерства здравоохранения Кыргызской Республики;регистрация и аттестация;  ответственность местных органов самоуправле-ния по созданию условий для закрепления молодых специалистов на местах.Но проблемы закрепления, сбалансированного обеспечения медицинским пер-соналом  сохраняются  из-за  отсутствия четких механизмов регулированияпроцесса найма, карьерного роста, системы вознаграждений и мотиваций.     Стабильность и  эффективность кадровой политики зависят от четкогораспределения функций планирования (перспективное и оперативное  плани-рование),  функций управления (аттестация, регистрация, распределение),обеспечения разработки и реализации новых функциональных обязанностей иролей  работников здравоохранения в соответствии со структурными преоб-разованиями в системе предоставления услуг здравоохранения.     Основные направления:     A. Внедрение новых функциональных обязанностей и ролей  работниковздравоохранения  в соответствии со структурными преобразованиями в сис-теме предоставления услуг здравоохранения.     B. Усиление  потенциала  организаций здравоохранения по управлениючеловеческими ресурсами.     C. Внедрение  механизмов  допуска медицинских работников к практи-ческой деятельности на основе регистрации и аттестации.     D. Создание устойчивой системы мотивации персонала.     E. Изменение системы подготовки менеджеров здравоохранения и меди-цинских сестер с высшим образованием.      4.4. Стратегическое управление      В условиях возрастающих ожиданий населения от систем здравоохране-ния и ограниченных финансовых ресурсов,  государства сталкиваются с не-обходимостью  определения стратегических направлений,  в которых должныразвиваться системы здравоохранения.     В целом система здравоохранения имеет четыре основные функции:     1) стратегическое управление;     2) обеспечение ресурсами (инвестирование и подготовка кадров);     3) финансирование (сбор, аккумулирование, закупка);     4) оказание  услуг,  которые направлены на достижение главной целиздравоохранения - улучшение здоровья населения через  достижение  спра-ведливого  взноса и отзывчивости системы к потребностям и ожиданиям на-селения.     Стратегическое управление занимает особое место,  поскольку влияетна реализацию всех функций системы здравоохранения.  Стратегическое уп-равление включает формирование государственной политики в области здра-воохранения,  четкое видение целей и направлений развития,  координациюдеятельности  всех субъектов системы здравоохранения,  заинтересованныхсистем и структур,  международных донорских организаций,  регулированиепроцессов и деятельности субъектов здравоохранения.     В рамках Программы "Манас таалими" будет  осуществлен  переход  откомандно-административной системы управления к управлению,  основанномуна развитии партнерских взаимоотношений с участниками  системы,  четкомразделении  функций,  внедрении  методов управления здравоохранением наоснове доказательного менеджмента,  ориентированного на результат, соз-дания атмосферы открытости и обратной связи.     Формирование политики здравоохранения Кыргызской Республики в  но-вых условиях должно соответствовать основным направлениям государствен-ной политики в социальной сфере с учетом экономической ситуации,  осно-вываться на принципах преемственности, постоянном мониторинге индикато-ров здоровья населения и процессов деятельности организаций здравоохра-нения по охране и укреплению здоровья.      Цель      Создание и  обеспечение  устойчивого  курса  отраслевой политики иприоритетов развития, направленного на достижение основной цели здраво-охранения - улучшение состояния здоровья народа и совершенствование де-ятельности системы здравоохранения.     Эта цель достигается при правильном определении приоритетов разви-тия путем выполнения следующих задач:     1. Формирование политики в области здравоохранения,  основанной начетком видении,  преемственности,  обеспечении  законодательных  основ,улучшении  межсекторального  взаимодействия  и координации деятельностидоноров.     2. Переход на новые методы управления, основанные на новых функци-ональных характеристиках и эффективных регуляторных механизмах.     3. Дальнейшая институционализация сектора здравоохранения.     4. Улучшение механизмов совершенствования процессов сбора информа-ции,  мониторинга, обеспечивающих оперативное и адекватное принятие ре-шений.      4.4.1. Формирование политики в области здравоохранения,            основанной на четком видении, преемственности, обеспечении            законодательных основ, улучшении межсекторального            взаимодействия и координации донорской помощи      Устойчивость курса отраслевой политики и приоритетов развития воз-можна только при поддержке политического руководства страны. Очень важ-но  иметь поддержку проводимых реформ со стороны правительства и парла-мента страны,  заинтересованных смежных систем и структур для оператив-ной подготовки и принятия законодательных и нормативных решений.     Необходимо, чтобы политика была сфокусирована  на  видении  целей,направленных на сохранение и укрепление здоровья всего общества, ориен-тирована на потребности населения,  особенно ее бедных и социально уяз-вимых слоев.     Обеспечение качественного государственного управления является од-ним  из  основных  приоритетов,  обозначенных  в долгосрочной стратегии"Комплексная основа развития Кыргызской  Республики  до  2010  года"  исреднесрочной программе "Национальная стратегия сокращения бедности".     В рамках Программы "Манас" были проведены структурные преобразова-ния, направленные на обеспечение доступности и качества медицинских ус-луг,  внедрение и укрепление новых методов финансирования здравоохране-ния. Реализация данной программы позволила провести децентрализацию уп-равления (преимущественно деконцентрацию) и приступить к  развитию  уп-равленческой  и  финансовой автономии "поставщиков" медицинских услуг ссозданием законодательных основ для повышения эффективности деятельнос-ти сектора здравоохранения.     Процесс децентрализации управления системой здравоохранения не мо-жет  проходить стихийно,  он должен быть четко увязан с общим процессомреформирования системы государственного управления. Децентрализация уп-равления  должна  сопровождаться  передачей ответственности за принятиерешения и ее результаты.  Нуждается в усилении ответственность  местныхорганов  государственного  управления и органов местного самоуправленияза состояние здоровья населения своих  регионов,  для  чего  необходиморазграничение  государственных полномочий в области охраны и укрепленияздоровья с местными органами самоуправления.     Достижение целей,  стоящих  перед  здравоохранением,  по улучшениюсостояния здоровья народа,  неотъемлемо связано с эффективным внутриве-домственным  и межсекторальным взаимодействием,  основанном на целенап-равленной деятельности всех секторов по формированию устойчивой  среды,способствующей охране и укреплению здоровья.     Министерство здравоохранения Кыргызской Республики возьмет на себяответственность за оказание влияния на другие секторы, органы МСУ, НПО,общинные группы и других участников по принятию  мер,  направленных  наважные детерминанты здоровья,  и должно координировать деятельность ме-дицинских служб других министерств и ведомств по приоритетным направле-ниям здравоохранения.     Необходимо усилить роль и потенциал  Министерства  здравоохраненияКыргызской Республики в формировании государственной политики в областиохраны и укрепления здоровья,  определении  стратегических  направленийдальнейшего развития, механизмов комплексного развития и взаимодействиягосударственного и частного секторов здравоохранения.     Возникает необходимость  в целенаправленной деятельности по укреп-лению здоровья населения и усилению роли общественного здравоохранения,повышению ответственности каждого гражданина,  семьи, общества, органовгосударственной власти и управления за здоровье каждого человека и  об-щества в целом.     Дальнейшее развитие политики в области охраны  и  укрепления  здо-ровья  должно  быть  основано на принципах преемственности с проводимойранее реформой здравоохранения в рамках децентрализации государственно-го управления и реформы бюджетного процесса.     Вовлечение гражданского общества,  МСУ в разработку стратегическихнаправлений развития здравоохранения повысит эффективность деятельностии обеспечит прозрачность принятия решений.     Для эффективного  функционирования  здравоохранения  в качественноновых условиях необходима синхронизация и гармонизация  законодательст-ва.  В  частности,  для перехода на новые организационно-правовые формыгосударственных организаций  здравоохранения  и  развития  конкурентнойсреды в здравоохранении,  снижения стоимости медицинских услуг, улучше-ния доступности и качества услуг здравоохранения для населения  необхо-димо решить вопрос о снятии НДС на медицинские услуги и основные средс-тва, закупаемые для организаций здравоохранения.     Реформирование здравоохранения  в  рамках Программы "Манас" сопро-вождалось тесным сотрудничеством Правительства Кыргызской Республики  смеждународными  донорскими организациями и исполнительными агентствами.Координация донорской помощи, взаимодополняющие инвестиции, исключающиедублирование,  положили  основу для дальнейших преобразований в секторездравоохранения на основе широкосекторального подхода (SWAp).     Основные направления:     A. Разработка и внедрение механизмов защиты системы  здравоохране-ния от политических и экономических рисков.     B. Разграничение государственных полномочий в области охраны и ук-репления здоровья между центральными государственными органами управле-ния и МСУ.     C. Повышение  эффективности координации донорской помощи на основеширокосекторального подхода (SWAp).     D. Повышение  эффективности  межсекторального взаимодействия и от-ветственности органов управления.     E. Синхронизация и гармонизация законодательства.     F. Продвижение политики здравоохранения и реформ.      4.4.2. Переход на новые методы управления, основанные на новых            функциональных характеристиках и эффективных регуляторных            механизмах      С разделением сектора здравоохранения на "покупателя" и "поставщи-ков"  услуг  здравоохранения  созданы предпосылки к переходу от команд-но-административной системы управления  к  управлению,  основанному  наразвитии  партнерских взаимоотношений,  четком разделении и безусловномвыполнении всеми участниками системы здравоохранения своих функций.     Регулирование деятельности  организаций здравоохранения в условияхкомплексной интегрированной системы предоставления услуг  возможно  приналичии эффективных регуляторных механизмов, каковыми являются лицензи-рование,  аккредитация,  аттестация,  стандарты,  нормативы и др. Частьполномочий  Министерства  здравоохранения  Кыргызской  Республики можетбыть делегирована профессиональным ассоциациям, НПО. С принятием ЗаконаКыргызской  Республики  "Об  организациях  здравоохранения в КыргызскойРеспублике" в качестве учредителей  организаций  здравоохранения  могутвыступать различные государственные ведомства,  местные государственныеадминистрации и органы МСУ. В этом случае потребуется проведение их ли-цензирования.  В тоже время Закон Кыргызской Республики "О лицензирова-нии" регламентирует эту процедуру только для частных поставщиков. Необ-ходимо  внесение  изменений в законодательство Кыргызской Республики повопросам лицензирования для повышения качества оказания медико-санитар-ной помощи.     Усиление автономии организаций здравоохранения требует и повышенияих ответственности,  а также эффективной координации их деятельности нарегиональном уровне. Нуждается в активизации деятельность координацион-ных комиссий при областных государственных администрациях, мэриях горо-дов Бишкек и Ош.  Учитывая особый статус городов Бишкек и Ош,  в мэрияхэтих  городов  планируется  создание сектора по здравоохранению с соот-ветствующими полномочиями,  который будет  координировать  деятельностьорганизаций здравоохранения, отвечать за функционирование координацион-ных комиссий.  Это позволит разделить функции покупателя  и  поставщикауслуг здравоохранения,  выполняемые в настоящее время Бишкекским терри-ториальным управлением Фонда ОМС.     Подбор и расстановка руководителей организаций здравоохранения яв-ляется важнейшей составляющей успеха проводимых реформ,  так как гибкоевнедрение планов, проектов, программ зависит от уровня профессиональнойподготовки,  управленческих и административных навыков,  моральных  ка-честв руководителей.     Поэтому необходимо разработать механизмы подбора, расстановки, го-ризонтальной и вертикальной ротации руководителей. Назначение руководи-телей должно происходить на конкурсной контрактной  основе,  только  изчисла  прошедших  обучение,  аттестацию  и регистрацию по специальности"управление здравоохранением" и имеющих безупречную  репутацию.  Причемназначение не должно быть бессрочным. Будут определены сроки работы ру-ководителя в организации здравоохранения.  По окончании срока контрактапосле  предоставления отчета руководителя для решения вопроса продленияконтракта,  должна быть проведена оценка работы руководителя. Руководи-тель  не  может работать в одной и той же организации более двух сроковподряд.     В условиях  аккумулирования  средств  здравоохранения на республи-канском уровне одним из регуляторных механизмов эффективного и справед-ливого  распределения  ресурсов является финансирование здравоохраненияна основе приоритетов с разделением функций финансирования индивидуаль-ных  медицинских услуг,  предоставляемых по ПГГ,  через систему Единогоплательщика и общественных услуг здравоохранения Министерством  здраво-охранения.     По данным исследований ВОЗ значительная часть  расходов  населенияприходится  на  лекарственные  средства,  приобретаемые на амбулаторномуровне. Для сокращения финансового бремени на население назрела необхо-димость совершенствования регуляторных механизмов обращения лекарствен-ных средств и введение государственного ценорегулирования.     Основные направления:     A. Совершенствование регуляторных механизмов.     B. Внедрение  единой процедуры назначения и освобождения руководя-щих кадров.     C. Усиление внутрисекторального взаимодействия.     D. Повышение потенциала поставщиков в области управления здравоох-ранением, финансирования и администрирования.      4.4.3. Дальнейшая институционализация сектора здравоохранения      В условиях,  когда  основные структурные преобразования проведены,ключевым направлением политики здравоохранения становится курс на даль-нейшую институционализацию системы, укрепление управленческого потенци-ала как Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и подведомс-твенных структур, так и организаций здравоохранения.     Децентрализация управления и введение системы Единого  плательщиканаправлены  на усиление управленческой и финансовой автономии организа-ций здравоохранения,  которые в полной мере заработают с изменением ор-ганизационно-правовой формы организаций здравоохранения. Необходимо оп-ределиться с учредительством территориальных  и  областных  организацийздравоохранения, где Министерство здравоохранения Кыргызской Республикиможет выступить в качестве их соучредителя.     Функциональный анализ  территориальных структур Министерства здра-воохранения Кыргызской  Республики,  проведенный  ПРООН  при  поддержкеDFID,  показал  необходимость определения головного учреждения региона,способного выполнять функции координации деятельности организаций здра-воохранения,  а также отвечающего за мониторинг и оценку здоровья насе-ления на территории. Такой головной организацией может стать ЦСМ, имею-щий  в своем составе медико-информационный отдел.  При этом в ЦСМ будутинтегрированы службы социального патронажа, планирования семьи и др.     Повышение роли  общественного здравоохранения сопряжено с институ-циональными изменениями на основе новых  функциональных  характеристик,исключением дублирования функций,  четком их разграничении и интеграциислужб здравоохранения.     Службы укрепления здоровья и санитарно-эпидемиологического надзорабудут реорганизованы на основе разделения функций по предоставлению ус-луг  и укреплению здоровья населения от надзорных функций.  При этом напервичном уровне служба укрепления здоровья и  контроля  заболеваемостибудет  интегрирована  с  первичным  здравоохранением и ориентирована наприоритеты здравоохранения и потребности населения. Необходимо проведе-ние четкой институционализации как всей системы в целом,  так и отдель-ных структур на основе новых функциональных характеристик.     Учитывая, что  руководителями  организаций  здравоохранения  могутбыть лица с высшим медицинским или экономическим образованием,  прошед-шие аттестацию и регистрацию по специальности "управление здравоохране-нием",  в течение четырех лет на курсах по управлению  здравоохранениемна  базе ГУКВ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики прово-дилось обучение руководителей организаций здравоохранения прогрессивнымметодам  управления здравоохранением.  Накопленный опыт позволил в 2004году провести первые флагманские курсы по менеджменту здравоохранения сучастием стран СНГ. В связи с этим нуждаются в институционализации кур-сы по управлению  здравоохранением  ГУКВ  Министерства  здравоохраненияКыргызской Республики.     Поскольку ключевыми функциями стратегического управления  являютсяанализ  политики и мониторинг для принятия решений на доказательной ос-нове,  требуется институционализация Проекта Анализа политики здравоох-ранения (BOЗ/DFID) и создание Центра доказательной медицины.     Основные направления:     A. Проведение   институциональных  изменений  и  совершенствованиеструктуры Министерства здравоохранения Кыргызской Республики на  основеновых функциональных характеристик.     B. Повышение управленческой  и  финансовой  автономии  организацийздравоохранения с разработкой и внедрением адаптационных механизмов дляповышения ответственности организаций здравоохранения при децентрализа-ции управления.     C. Проведение институциональных изменений на республиканском и ре-гиональном уровнях на основе новых функциональных характеристик.     D. Делегирование государственных полномочий профессиональным ассо-циациям, НПО.     E. Повышение потенциала системы здравоохранения по продвижению по-литики здравоохранения.      4.4.4. Улучшение механизмов совершенствования процессов сбора            информации, мониторинга, обеспечивающих оперативное и            адекватное принятие решений      Для улучшения  эффективности  внутриведомственного  взаимодействиясоздана единая трехуровневая информационная система,  интегрированная сгосударственной корпоративной сетью, что создает предпосылки для эффек-тивного межведомственного взаимодействия.  Создан почтовый узел  Минис-терства здравоохранения Кыргызской Республики, разрабатывается корпора-тивный портал, в рамках электронного здравоохранения созданы и функцио-нируют сайты:  http://med.kg, http://foms.med.kg, http://.pharm.med.kg,http://hpap.med.kg, http://ebm.med.kg.     В целях эффективного использования коммуникаций, исключения дубли-рования функций в рамках проекта реформирования  здравоохранения,  под-держиваемого ВБ, ФОМС и РМИЦ, ТУ ФОМС и Областные медико-информационныеотделы размещены в одних и тех же зданиях (за исключением Баткенской  иЧуйской областей).     Планируется дальнейшее развитие инфраструктуры,  коммуникаций, со-вершенствование  и разработка новых программных продуктов,  их интегра-ция,  внедрение современных перспективных технологий, улучшение доступ-ности  поставщиков и населения к информации в рамках электронного здра-воохранения, что повысит прозрачность и эффективность использования ре-сурсов, улучшит коммуникативное взаимодействие внутри сектора здравоох-ранения и с населением.     Стратегическое управление системой здравоохранения должно опирать-ся на системный мониторинг и оценку ее деятельности с охватом  инфраст-руктуры, целей, функций и результативности.     В настоящее время деятельность по мониторингу,  анализу  и  оценкекоординируется ПАПЗ.  Необходимо усиление потенциала в проведении мони-торинга и оценки  политики  здравоохранения,  как  самого  Министерстваздравоохранения Кыргызской Республики, так и всех заинтересованных сто-рон в межсекторальном сотрудничестве.     Хорошая система  сбора информации должна быть селективной и должнаспособствовать принятию адекватных решений.  Сбор медико-статистическойинформации  проводится  РМИЦ  на основе отчетных данных,  в то же времясбор оперативных данных осуществляется разными структурными подразделе-ниями, при этом отмечается дублирование, неэффективность и высокая зат-ратность сбора оперативных данных. В связи с этим потребуется пересмотрсуществующей системы и стимулов по сбору информации.     Создание эффективной системы мониторинга,  основанной на определе-нии источников получения данных, периодичности их представления органи-зациями здравоохранения, обеспечит своевременную оценку ситуации и пре-дупреждение  возможных негативных последствий от принятия ошибочных по-литических и административных решений. Кроме того, система мониторинга,анализа  и  оценки  поможет оценить эффективность как внедрения в целомреформ,  так и рационального использования ресурсов, предпринятых мер имероприятий. Это позволит своевременно вносить коррективы в текущую по-литику и повысить эффективность реализации реформы.     Основные направления:     A. Повышение роли мониторинга,  анализа и оценки деятельности сек-тора здравоохранения на основе целевых индикаторов с созданием интегри-рованной информационно-аналитической системы здравоохранения.     B. Развитие коммуникационной инфраструктуры и создание корпоратив-ной информационной сети здравоохранения.     C. Разработка программных продуктов,  создание нормативно-справоч-ных идентификаторов и стандартизация программных средств.                         5. Стратегии внедрения      В данном разделе описываются стратегии внедрения основных  направ-лений и мероприятий, изложенных в разделе 4 "План реформирования" Прог-раммы "Манас таалими". Предусматриваются следующие стратегии внедрения:     1. Дальнейшее  институциональное  развитие  и  усиление потенциаласистемы здравоохранения.     2. Обеспечение финансовой устойчивости сектора здравоохранения.     3. Интеграция предоставляемых услуг здравоохранения для  повышенияих эффективности, качества и достижения Целей развития тысячелетия.     4. Продвижение политики здравоохранения.     5. Обеспечение прозрачности процесса закупок в секторе здравоохра-нения.      5.1. Дальнейшее институциональное развитие и усиление потенциала          системы здравоохранения      В рамках Программы "Манас" были проведены структурные преобразова-ния и начат процесс институционализации сектора здравоохранения.  Обра-зованы  ЦСМ  на основе полного отделения бывших поликлиник от стациона-ров.  На базе городских и районных больниц созданы ТБ, а областные ста-ционары объединены в ООБ.     Для подготовки руководителей организаций здравоохранения и  менед-жеров здравоохранения созданы и успешно функционируют курсы по управле-нию здравоохранением на базе ГУКВ Министерства здравоохранения Кыргызс-кой Республики,  создается инфраструктура национальной медицинской биб-лиотеки, сформирована группа по внедрению принципов доказательной меди-цины в практическое здравоохранение.     Создана, в основном, законодательная база для продолжения реформ идальнейшего  институционального развития.  Предлагаемая стратегия даль-нейшего институционального развития системы  здравоохранения  учитываетпредстоящие изменения в административно-территориальном устройстве Кыр-гызской Республики.     В рамках Программы "Манас таалими" предусматриваются изменения (а)на центральном и региональном уровнях,  направленные на повышение  ролиМинистерства здравоохранения Кыргызской Республики в формировании госу-дарственной политики в области охраны и укрепления здоровья,  определе-нии стратегических направлений дальнейшего развития, механизмов взаимо-действия государственного  и  частного  секторов  здравоохранения;  (б)разграничение  полномочий  между центральными органами государственногоуправления и региональными структурами,  органами МСУ;  (в)  исключениеконфликтов интересов, связанных с сосредоточением политических, регуля-торных и контрольных функций;  (г) продолжение реструктуризации и опти-мизации  системы  предоставления индивидуальных медицинских услуг с ак-центом на дальнейшее развитие первичного здравоохранения, создание гиб-кой  сети  стационаров;  (д) реорганизацию системы предоставления услугобщественного здравоохранения на основе разделения функций надзора; ох-раны и укрепления здоровья;  предоставления услуг; (е) реструктуризациюспециализированных организаций здравоохранения с постепенной интеграци-ей их в общую систему предоставления услуг здравоохранения;  (ж) разви-тие партнерских взаимоотношений с гражданским обществом.     Проведение институциональных изменений потребует широкого обсужде-ния  со всеми заинтересованными сторонами на центральном и региональномуровнях. Изменения будут реализованы через принятие соответствующих го-сударственных, правительственных или ведомственных нормативных правовыхактов.      А. Институциональное развитие      I. Институционализация на центральном уровне      а. Министерство здравоохранения      В результате  постоянного механического сокращения штатной числен-ности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с 62 единиц  в1991  году  до  45 в 2005 году произошло резкое ослабление Министерстваздравоохранения Кыргызской Республики,  что привело к невозможности ис-полнения им функций,  определяемых законодательством.  В результате Ми-нистерство здравоохранения  Кыргызской  Республики  делегировало  частьважных  функций по формированию политики здравоохранения подведомствен-ным организациям (ДЛОиМТ,  ДГСЭН,  ГУКВ),  что в свою очередь привело кконфликту интересов.  Это ослабило также координацию деятельности орга-низаций здравоохранения,  международных донорских организаций,  смежныхминистерств и ведомств.     Реализация Программы "Манас таалими" в рамках  широкосекторальногоподхода, когда исполнительным агентом является Министерство здравоохра-нения Кыргызской Республики,  требует усиления его роли в  формированиигосударственной политики в области охраны и укрепления здоровья, вопро-сах межсекторального взаимодействия, координации деятельности донорскихорганизаций.     Для повышения эффективности деятельности и усиления потенциала Ми-нистерства  здравоохранения  Кыргызской Республики необходимо изменениеего структуры, направленной на:     - повышение потенциала по формированию политики;     - усиление потенциала по разработке и внедрению эффективных  регу-ляторных механизмов;     - улучшение координации внутри- и межсекторального взаимодействия.     В связи с этим в структуре Министерства здравоохранения КыргызскойРеспублики планируется создание соответствующих функциональных  единиц,ответственных за:     - формирование политики здравоохранения,  определение  приоритетовразвития, координацию донорской помощи;     - организацию предоставления общественных и  индивидуальных  услугздравоохранения;     - лицензирование услуг  здравоохранения  (медицинская  практика  ифармацевтическая деятельность и т.д.);     - управление человеческими ресурсами сектора здравоохранения;     - финансирование организаций здравоохранения, не работающих в сис-теме Единого плательщика.     Будет активизирована  деятельность Совета по политике Министерстваздравоохранения Кыргызской Республики.      б. Структуры, подведомственные Министерству здравоохранения        Кыргызской Республики      ГУКВ подлежит упразднению, на его базе планируется создание Центраразвития здравоохранения Министерства здравоохранения  Кыргызской  Рес-публики, в состав которого войдут республиканская медицинская библиоте-ка и вновь создаваемые центр доказательной медицины,  учебный центр ме-неджмента  здравоохранения,  что  позволит институционализировать курсыуправления здравоохранением и ПАПЗ. Функции по координации деятельностидоноров  и внедрению реформ будут переданы Министерству здравоохраненияКыргызской Республики.     ДЛОиМТ будет реорганизован,  при этом функции формирования лекарс-твенной политики и лицензирования фармацевтической  деятельности  будутпереданы Министерству здравоохранения Кыргызской Республики.     Фонд ОМС будет усилен в соответствии с исполняемыми функциями Еди-ного  плательщика в финансировании здравоохранения Кыргызской Республи-ки.  В условиях централизации ресурсов здравоохранения структура  ФондаОМС  должна  быть  пересмотрена,  при этом значительно усилена финансо-во-экономическая служба.  Квалификационные требования  к  руководителямФонда  ОМС  и  ТУ  ФОМС  должны предусматривать дополнительное финансо-во-экономическое образование.  В дальнейшем,  при создании устойчивостисистемы Единого плательщика может быть рассмотрен вопрос выделения Фон-да ОМС в самостоятельную структуру при Правительстве Кыргызской Респуб-лики.     Институционализация информационных  систем  здравоохранения  будетосуществлена  путем их перевода на корпоративное управление с созданиемЦентра информационных технологий здравоохранения.     ДГСЭН будет  реорганизован на основе новых функциональных характе-ристик с ликвидацией существующего конфликта  интересов  и  дублирующихфункций. Функции по формированию политики в области санитарно-эпидемио-логического благополучия будут  переданы  Министерству  здравоохраненияКыргызской Республики, произойдет разграничение полномочий с Националь-ным институтом стандартов и метрологии Кыргызской  Республики  в  частиоценки безопасности продуктов питания и питьевого водоснабжения. Службаобщественного здравоохранения будет реструктурирована в соответствии соследующими  основными  функциональными  направлениями:  укрепление здо-ровья; контроль заболеваний на основе эпидемиологического надзора; над-зор за выполнением санитарного законодательства (санитарная инспекция).Специалистам санитарной инспекции должен быть придан  статус  государс-твенных служащих с вертикальным подчинением и централизованным финанси-рованием.     Произойдет четкое разграничение функций КГМИПиПК с учебным центромменеджмента здравоохранения.  При этом,  КГМИПиПК будет сосредоточен напоследипломной  и непрерывной подготовке специалистов,  а Центр менедж-мента здравоохранения - на подготовке руководителей организаций здраво-охранения.     Будет усилена роль НЦ и республиканских учреждений по  координациимероприятий в реализации приоритетных программ с передачей функций раз-работки политики Министерству здравоохранения Кыргызской Республики.      II. Институциональные изменения и взаимоотношения на региональном         уровне      а. Мэрии городов Бишкек и Ош      Планируется создание  в  составе социальных отделов мэрий секторовпо здравоохранению,  обеспечивающих эффективную работу  Координационныхкомиссий  по управлению здравоохранением и усиление их взаимодействия сМинистерством здравоохранения Кыргызской Республики.     Будут пересмотрены функции Бишкекского территориального управленияФонда ОМС.      б. Организации здравоохранения на региональном уровне      Планируется:     - пересмотр  функций и реорганизация областных организаций здраво-охранения с целью устранения дублирования,  повышения эффективности уп-равления  на  областном уровне,  интеграции и улучшения преемственностимежду различными уровнями предоставления услуг здравоохранения;     - передача  ЦСМ  функций  по  координации деятельности организацийздравоохранения на региональном уровне как организации здравоохранения,отвечающей за состояние здоровья населения на данной территории и имею-щей соответствующую информационно-аналитическую базу.      в. Органы местного самоуправления и государственного управления      Планируется изменение  организационно-правовой  формы  организацийздравоохранения.  При  этом необходимо разработать механизмы возможногодополнительного финансирования, направленного на развитие здравоохране-ния,  расширение  услуг  здравоохранения сверх ПГГ,  а также социальныхпрограмм.      III. Взаимодействие с НПО, общинными организациями и СМИ      Планируется внедрение различных моделей взаимодействия с НПО и об-щинными организациями.     Будет усилена работа со СМИ по вопросам охраны и  укрепления  здо-ровья,  реформы  здравоохранения,  прав граждан и условий доступа услугздравоохранения, ответственности за сохранение здоровья.     Предполагается делегирование профессиональным медицинским ассоциа-циям отдельных полномочий Министерства здравоохранения Кыргызской  Рес-публики  (аттестация специалистов,  работа с обращениями граждан).  Приэтом должны быть разработаны механизмы оплаты ассоциациям за услуги.      IV. Координация донорской помощи      Координация донорской помощи  будет  осуществляться  Министерствомздравоохранения Кыргызской Республики в рамках широкосекторального под-хода.     Процесс реформирования здравоохранения будет обсуждаться на самми-тах по здравоохранению с участием доноров 2 раза в год.      В. Усиление потенциала системы здравоохранения      Будут приняты меры по  сохранению  имеющегося  потенциала  системыздравоохранения  и  дальнейшему  его  развитию.  Планируется увеличениештатной численности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики,улучшение его материально-технической базы, обеспечение адекватными ре-сурсами в соответствии планируемыми институциональными изменениями.     Для улучшения деятельности организаций здравоохранения,  обеспече-ния стратегических закупок услуг  здравоохранения  необходимо  обучениеперсонала поставщиков и плательщиков методам стратегического планирова-ния и стратегических закупок.     Большую роль в стратегических закупках играет бесперебойное устой-чивое функционирование информационных систем,  автоматизированный  учетзатрат, анализ деятельности.     В связи с этим планируются:     а. Улучшение материально-технической базы:     - размещение Министерства здравоохранения Кыргызской Республики  вздании  с  большей площадью,  в котором будут компактно расположены всеструктурные подразделения;     - обеспечение  Министерства  здравоохранения Кыргызской Республикинеобходимыми коммуникациями,  оргтехникой для выполнения возложенных нанего задач по стратегическому управлению сектором здравоохранения;     - поддержка функционирования информационных систем за счет привле-ченных  средств  в  рамках  SWAp  с обеспечением поддержки информацион-но-коммуникационных технологий на основе корпоративного управления;     - разработка программных продуктов для автоматизации учета затрат,анализа деятельности сектора  здравоохранения,  мониторинга  достиженияЦРТ.     б. Повышение кадрового потенциала:     - внедрение  новых квалификационных характеристик для управленчес-кого персонала, отбор кадров на конкурсной основе;     - совершенствование  системы подготовки и переподготовки управлен-ческих кадров в соответствии с потребностями и приоритетами здравоохра-нения;     - внедрение системы мотиваций для профессионального роста  и  зак-репления работников здравоохранения (карьерный рост, ротация, повышениезаработной платы, механизмы социальной защиты);     - внедрение  эффективных  механизмов  распространения  нормативныхправовых актов, клинических протоколов, аналитической и другой информа-ции.      5.2. Обеспечение финансовой устойчивости системы здравоохранения      Повышение финансовой устойчивости системы здравоохранения планиру-ется осуществить с использованием политических и  финансово-экономичес-ких инструментов,  реализация которых обеспечит устойчивость функциони-рования здравоохранения и выполнению стратегий реформирования, заплани-рованных в Программе "Манас таалими".     Политические инструменты:     - при  внедрении  проектов и программ принятие Правительством Кыр-гызской Республики обязательств по (а) обязательному полному исполнениюобъемов  финансирования сектора здравоохранения в рамках среднесрочногопрогноза бюджета,  формируемого на программой основе  с  использованиемминимальных  стандартов бюджетного финансирования и поправкой на инфля-цию;  (б) увеличению трансфертов из республиканского бюджета на ОМС де-тей, пенсионеров, студентов, безработных и др. социально уязвимых кате-горий в соответствии с Законом  Кыргызской  Республики  "О  медицинскомстраховании граждан в Кыргызской Республике";  (в) равномерному поступ-лению финансовых средств на здравоохранение в течение года;     - адекватное обеспечение финансовыми ресурсами льгот,  гарантируе-мых гражданам в рамках ПГГ,  принимаемой ежегодно  Правительством  Кыр-гызской Республики,  недопущение принятия обязательств, не обеспеченныхфинансовыми ресурсами;     - безусловное  перечисление в полном объеме Социальным фондом Кыр-гызской Республики взносов на ОМС,  собираемых за работающих граждан, ипогашение задолженности прошлых лет;     - введение аккумулирования средств  здравоохранения  на  республи-канском  уровне с 2006 года для обеспечения справедливого распределенияресурсов по регионам;     - проведение широкомасштабной разъяснительной работы в СМИ, на ра-бочих совещаниях о ходе реформы,  проблемных  вопросах  здравоохранениядля усиления понимания и поддержки приоритетности сектора здравоохране-ния со стороны Правительства Кыргызской  Республики  и  Жогорку  КенешаКыргызской  Республики  при формировании и утверждении государственногобюджета;     - поддержка организаций здравоохранения на местном уровне органамигосударственного управления и местного  самоуправления  с  обеспечениемдополнительного  финансирования здравоохранения на капитальные инвести-ции и социальные программы;     - широкое освещение в СМИ процессов формирования и исполнения бюд-жета здравоохранения с участием представителей НПО и общественных орга-низаций.     Финансово-экономические инструменты:     - выравнивание  финансирования  регионов  с учетом половозрастногосостава населения,  коэффициентов высокогорья и отдаленности  от  адми-нистративных центров;     - переход к бесстатейному финансированию организаций здравоохране-ния (поставщиков) в рамках консолидированного бюджета;     - введение единых правил оплаты медицинских услуг и стратегическихзакупок на основе анализа структуры,  объемов и услуг здравоохранения сучетом потребности населения;     - для  организаций  здравоохранения,  расположенных в отдаленных итруднодоступных регионах и не подлежащих закрытию введение индивидуаль-ных  программ оптимизации и финансовой поддержки с привлечением средствместных бюджетов;     - совершенствование  подотчетности  всех субъектов здравоохраненияпо использованию ресурсов;     - повсеместное  введение на первичном и вторичном уровнях стандар-тов лечения (клинических протоколов).      5.3. Интеграция предоставляемых услуг здравоохранения          для повышения их эффективности, качества и достижения ЦРТ      Одной из  задач дальнейшего реформирования системы здравоохраненияявляется формирование комплексной интегрированной системы  предоставле-ния услуг здравоохранения,  отвечающей потребностям населения и общест-ва,  обеспечивающей эффективное использование ресурсов на основе совре-менных методов управления.     Система предоставления услуг основана на индивидуальных  медицинс-ких услугах и услугах здравоохранения, предоставляемых всему населению.Промежуточное положение занимают услуги, предоставляемые в рамках прио-ритетных (вертикальных) программ (Рис.  40). В первой фазе реформ начатпроцесс интеграции услуг здравоохранения, предоставляемых в рамках при-оритетных (вертикальных) программ в первичное здравоохранение.     Реформа финансирования здравоохранения не предполагает  параллель-ного  финансирования  приоритетных  (вертикальных) программ,  в связи счем,  в значительной степени усиливается нагрузка на первичный  уровеньздравоохранения. Регулирование доступа на более высокие уровни оказаниямедицинской помощи повышает их роль в предоставлении медицинских  услугболее высокого качества, соответствующего ожиданиям населения.      Рис. 40. Система предоставления услуг здравоохранения      А. Интеграция системы предоставления услуг здравоохранения      1. Интеграция приоритетных программ с общественным        здравоохранением и организациями здравоохранения,        предоставляющими индивидуальные медицинские услуги      Интеграция приоритетных (вертикальных) программ предусматривает:     - усиление роли общественного здравоохранения в  укреплении  физи-ческого  и психического здоровья населения на основе контроля заболева-ний и ориентации на приоритеты здравоохранения.  Для этого предусматри-ваются механизмы активного вовлечения населения,  НПО, общественных ор-ганизаций и общин в систему контроля над детерминантами здоровья,  фор-мирование  здорового  образа жизни и культуры здоровья путем реализациипартнерских программ,  внедрения различных моделей работы с населением,активного привлечения СМИ;     - расширение функций первичного звена  (ФАП/ГСВ)  по  профилактикезаболеваний,  укреплению  здоровья населения на основе расширенных зна-ний.  Планируется улучшение материально-технической  базы  ФАП  и  ГСВ,обеспечение  их стандартным и специфическим оборудованием,  оснащением,медикаментами, необходимыми для осуществления профилактических меропри-ятий.  Для  проведения  эффективных вмешательств,  планируемых в рамкахприоритетных программ,  предусматривается обучение и повышение квалифи-кации медицинского персонала (ФАП/ГСВ), а также включение соответствую-щих модулей в программы последипломной подготовки и непрерывного  обра-зования;     - проведение институциональных и функциональных изменений для  по-вышения  эффективности и качества предоставляемых услуг,  которые будутпроводиться на основе функционального анализа, обсуждения с медицинскойобщественностью с учетом приоритетов здравоохранения и потребностей на-селения.     При этом планируется:     - интеграция онкологической службы и службы планирования  семьи  вЦентры семейной медицины, передача службы социального патронажа в орга-ны МСУ;     - внедрение  практического подхода к легочному здоровью и контролютуберкулеза в рамках стратегии PAL/ВОЗ с постепенной интеграцией проти-вотуберкулезной  и  пульмонологической  служб и полной их интеграцией спервичным здравоохранением;     - интеграция службы ВИЧ/СПИД со службой укрепления здоровья на ос-нове контроля заболеваемости и тесного взаимодействия с наркологическойи дермато-венерологической службами;     - приближение психиатрической и наркологической помощи к населениюи  дальнейшая  их  интеграция  в общую сеть здравоохранения с открытиемкризисных коек, малоформатных отделений в стационарах общего профиля.      2. Координация с ведомственными организациями здравоохранения        и частным сектором      Для повышения качества медицинских услуг,  предоставляемых ведомс-твенными организациями здравоохранения и поставщиками с частной  формойсобственности, повышения достоверности статистической информации и дос-тижения ЦРТ необходима координация деятельности по приоритетным направ-лениям здравоохранения. В связи с этим планируется:     - содействие в организации ассоциации  частных  поставщиков  меди-цинских услуг;     - разработка форм статистической отчетности для частных  поставщи-ков;     - вовлечение частных поставщиков медицинских услуг в  предоставле-ние услуг по ПГГ, программам ОМС;     - аккредитация ведомственных организаций здравоохранения и постав-щиков медицинских услуг с частной формой собственности;     - введение лицензирования ведомственных и муниципальных  организа-ций здравоохранения;     - расширение рынка частных услуг в здравоохранении путем  внесенияизменений  в  налоговое  законодательство (снятие НДС с медицинских ус-луг);     - проведение  совещаний,  круглых  столов для выработки плана сов-местных действий по приоритетным направлениям здравоохранения.      3. Улучшение преемственности между различными уровнями        предоставления услуг здравоохранения      Для улучшения преемственности между различными уровнями предостав-ления услуг здравоохранения планируются:     - разработка  регуляторных  механизмов доступа на различные уровниоказания медико-санитарной помощи (система направлений и  перенаправле-ний);     - внедрение механизмов преемственности и обратной связи между раз-личными  уровнями оказания медицинской помощи на основе совершенствова-ния информационно-коммуникационных технологий;     - улучшение  взаимодействия  организаций здравоохранения на основеразграничения функций и усовершенствования договорных отношений.      Б. Достижение ЦРТ в области охраны здоровья      Для существенного улучшения состояния здоровья населения и  дости-жения  ЦРТ,  являющихся  основными индикаторами человеческого развития,планируются:     - увеличение и перераспределение государственных расходов в секто-ре здравоохранения на мероприятия, направленные на достижение ЦРТ, осо-бенно среди социально уязвимых групп населения, имеющих наихудшие пока-затели здоровья;     - усиление  роли  общественного  здравоохранения  с ориентацией напотребности населения,  профилактическое направление и усиление  работына популяционном уровне по снижению факторов риска,  влияющих на дости-жение ЦРТ,  с особым акцентом на социально незащищенные и уязвимые слоинаселения;     - повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здраво-охранения  с  рациональным  обновлением материально-технической базы наоснове географического равноправия,  приоритетности и определения  пот-ребности;     - повышение квалификации медицинских работников на основе обученияпрограммам, основанным на внедрении эффективных медицинских услуг, име-ющих доказательную основу;     - повышение  координирующей  роли организаций здравоохранения тре-тичного уровня по соответствующим направлениям;     - привлечение и координация донорской помощи для достижения ЦРТ;     - вовлечение общественности,  частных медицинских организаций, ор-ганов государственного управления и МСУ в достижение ЦРТ;     - усиление межсекторального сотрудничества по достижению ЦРТ;     - повышение  эффективности  мониторинга программ,  направленных надостижение ЦРТ.      ЦРТ 4: Сокращение детской смертности      Задача 5:  к 2015 году сократить на две трети смертность среди де-тей первых 5 лет жизни.     В Кыргызской Республике с 2004 года начато введение критериев  жи-ворождения ВОЗ,  в результате в течение 2-3 лет предполагается рост по-казателя младенческой и,  соответственно,  детской смертности,  как  засчет  введения новых критериев живорождения,  так и за счет мероприятийпо улучшению регистрации фактов рождения и смерти.     Учитывая, что в структуре причин младенческой смертности в городс-кой местности преобладают перинатальные причины, а в сельской - болезниорганов дыхания и инфекционные болезни,  и, кроме того, отмечается уве-личение младенческой смертности от врожденных аномалий, Программой "Ма-нас таалими" планируется проведение мероприятий,  направленных на повы-шение потенциала родовспомогательных учреждений,  улучшение доступностии  расширение спектра медицинских услуг для беременных женщин и детей ввозрасте до 5 лет, предоставляемых по ПГГ, в связи с чем планируются:     - расширение спектра медицинских услуг,  предоставляемых по ПГГ, иосвобождение от сооплаты детей в возрасте первых 5 лет жизни при  лече-нии на амбулаторном уровне и в стационарах;     - внедрение эффективных медицинских вмешательств  детям  первых  5лет жизни:  расширение видов иммунопрофилактики, саплементация беремен-ных женщин и детей микронутриентами - препаратами железа,  витамином А,фолиевой кислотой (женщин со сроком беременности до 12 недель), а такжераспространение на всей территории республики программ "Интегрированноеведение болезней детского возраста",  "Грудное вскармливание", "Уход заребенком",  программ по детскому питанию, апробированных в пилотных ре-гионах, и др.;     - повышение квалификации  медицинских  работников,  участвующих  впринятии  родов  и  оказании  медицинской  помощи новорожденным на всехуровнях родовспоможения;     - совершенствование  механизмов,  обеспечивающих  достоверность  иоперативность регистрации рождения,  состояния здоровья и смерти  детейпервых  5  лет  жизни.  Переход  от мер наказания за высокие показателидетской смертности к оказанию целенаправленной (по причинам смертности)методической, практической и финансовой помощи в снижении данного пока-зателя;     - развитие информационно-аналитической системы, позволяющей прово-дить мониторинг и анализ причин детской смертности и эффективности про-водимых мероприятий;     - вовлечение семьи и общества в проблемы охраны  здоровья  ребенкана основе поддержки инициатив и повышения информированности.      ЦРТ 5: Улучшение охраны материнства      Задача 6:  к  2015  году снизить на три четверти коэффициент мате-ринской смертности.     Для снижения коэффициента материнской смертности планируется внед-рение медикаментозных и немедикаментозных  вмешательств,  эффективностькоторых  доказана  мировой практикой,  расширение спектра антенатальныхуслуг на первичном уровне, повышение квалификации медицинского персона-ла родовспомогательных учреждений, распространение эффективных программна всей территории республики.  К наиболее эффективным мероприятиям от-носятся:     - повышение мотивации беременных женщин в получении полного  комп-лекса антенатальных услуг (ранняя постановка на учет по поводу беремен-ности, своевременное обеспечение медицинскими услугами в соответствии склиническими протоколами);     - включение в спектр антенатальных медицинских услуг, предоставля-емых женщинам по ПГГ,  обязательное прохождение УЗИ для выявления врож-денных пороков органов и систем плода,  регулярное измерение артериаль-ного давления,  роста,  веса, скрининг мочи на бактериурию, белок, йод,скрининг на анемию;  саплементация фолиевой кислотой (женщин со  срокомбеременности до 12 недель);     - оптимизация комплекса (а) интранатальных услуг (роды с  участиемобученного медработника,  охрана плода,  раннее выявление,  клиническоеведение и перенаправление при осложнениях, антибиотикотерапия при преж-девременном излитии вод,  антенатальное применение стероидов для профи-лактики преждевременных родов,  реанимация новорожденного), (б) постна-тального ухода (патронаж,  поддержка грудного вскармливания, рациональ-ный прикорм,  тепловой гигиенический режим,  реанимация  новорожденных,антибиотики  при  инфекциях,  противостолбнячная сыворотка при домашнихродах,  ранняя диагностика болезней и правильный уход за ребенком, сво-евременная и качественная иммунопрофилактика в рамках Национального ка-лендаря прививок и саплементация новорожденных и родильниц в срок до  8недель после родов витамином А);     - повышение квалификации медицинских работников  первичного  звенапо вопросам планирования семьи, ведению беременных, своевременному рас-познаванию осложнений и перенаправлению,  вторичного звена - по ведениюродов и оказанию неотложной помощи на основе принципов, имеющих доказа-тельную основу,  третичного - по оказанию методологической,  консульта-тивной помощи;     - повышение информированности населения по  вопросам  планированиясемьи, репродуктивного выбора и безопасного материнства.      ЦРТ 6. Борьба с ВИЧ/СПИД, малярией и другими заболеваниями      Задача 7:  к 2015 году остановить распространение ВИЧ/СПИД и поло-жить начало к сокращению заболеваемости.     Учитывая, что  в республике в последние годы наряду с инъекционнымпутем передачи ВИЧ-инфекции участились случаи заражения половым  путем,планируется проведение целенаправленных мероприятий по повышению инфор-мированности населения и целевых групп о мерах  профилактики,  а  такжевнедрения программ по ограничению распространения ВИЧ/СПИД инъекционными половым путем среди групп повышенного риска.  В связи с этим планиру-ется проведение межсекторальных мероприятий по:     - обеспечению безопасности медицинских процедур;     - ограничению распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных пот-ребителей наркотиков, в т.ч. в учреждениях пенитенциарной системы (рас-ширение пунктов по обмену шприцев для наркоманов,  бесплатное распрост-ранение презервативов в группах наркоманов,  расширение программ по за-местительной терапии метадоном);     - обеспечению медицинской помощи при ИППП,  в т.ч.  в  учрежденияхпенитенциарной системы;     - дальнейшей реализации информационно-образовательных программ  попрофилактике  ВИЧ/СПИД/ИППП  и  наркомании на основе многосекторальногоподхода;     - обеспечению медицинской и социальной поддержки людей,  живущих сВИЧ/СПИД и людей, пострадавших от ВИЧ/СПИД;     - эффективной координации международных проектов и программ, рабо-тающих по профилактике ВИЧ/СПИД.     Задача 8: Остановить распространение малярии и других инфекционныхзаболеваний.     Задача 8а.  К  2015  году остановить распространение туберкулеза иположить начало тенденции к сокращению заболеваемости.     Планируется дальнейшее внедрение стратегий DOTS и PAL на всей тер-ритории Кыргызской Республики и синэргизм этих программ будет  способс-твовать достижению ЦРТ по сокращению заболеваемости туберкулезом:     - улучшение выявляемости больных туберкулезом на основе  внедрениястратегии практического подхода к легочному здоровью (PAL) на всей тер-ритории республики с дальнейшей интеграцией противотуберкулезной службыв  общую  лечебную сеть,  обучение медицинского персонала (диагностика,лечение и профилактика респираторных заболеваний и туберкулеза),  улуч-шение  оснащения базисным оборудованием организации здравоохранения дляадекватного ведения респираторных заболеваний,  разработка системы нап-равления  пациентов с респираторными заболеваниями и туберкулезом (кри-терии направления,  перенаправления и обратной связи различных  уровнейздравоохранения);     - внедрение стратегии DOTS в пенитенциарной системе, улучшение ма-териально-технической базы пенитенциарных учреждений,  разработка меха-низмов реабилитации больных туберкулезом до освобождения из мест заклю-чения и улучшение взаимодействия с гражданской сетью здравоохранения;     - поэтапное внедрение стратегии DOTS+ для мультирезистентных  формтуберкулеза;     - обеспечение противотуберкулезными препаратами  всех  нуждающихсябольных туберкулезом, включая его внелегочные формы;     - проведение профилактических мероприятий и разъяснительной работыс населением, направленных на повышение обращаемости больных с респира-торными заболеваниями за медицинской помощью;     - создание иммунной прослойки среди детского населения;     - мониторинг и координация  всех  служб  здравоохранения,  включаявневедомственные службы по вопросам туберкулеза.     Задача 8б. К 2015 году остановить распространение бруцеллеза и по-ложить начало тенденции к сокращению заболеваемости.     Изменение структуры сельского хозяйства с организацией мелких  жи-вотноводческих ферм и слабой работой ветеринарной службы привели к рез-кому росту заболеваемости бруцеллезом.  При этом  наибольшую  опасностьпредставляет привлечение на работу лиц молодого возраста в период окотаскота,  без соблюдения условий безопасности. В результате предпринимае-мых мер в 2004 году наметилось некоторое снижение показателя заболевае-мости бруцеллезом,  однако этот показатель остается еще очень  высоким,что требует проведения эффективных межсекторальных мероприятий,  усиле-ния разъяснительной работы с населением, в связи с чем планируются:     - усиление  межсекторального  взаимодействия с Министерством сель-ского,  водного хозяйства и перерабатывающей промышленности  КыргызскойРеспублики  по  вопросам сплошной вакцинации поголовья мелкого рогатогоскота вакцинами,  эффективность которых  подтверждена  соответствующимидоказательными методами;     - повышение ответственности владельцев скота за своевременную вак-цинацию животных;     - усиление информационно-разъяснительной работы  с  населением  попрофилактике бруцеллеза;     - внедрение эффективных методов лечения  на  основе  доказательноймедицины.     Задача 8в.  К 2015 году снизить смертность от  сердечно-сосудистыхзаболеваний  до  уровня  Европейского региона (для стран Европейского иЦентрально-Азиатского регионов).     Рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в мо-лодом трудоспособном возрасте,  преждевременная потеря трудоспособностинаносят значительный экономический ущерб,  как семьям,  так и экономикестраны.  Проведение активной профилактической работы  на  популяционномуровне,  внедрение современных эффективных технологий профилактики, ди-агностики,  лечения и реабилитации больных с наиболее распространеннымии  социально-значимыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы позво-лят снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц мо-лодого и трудоспособного возраста,  улучшить качество жизни больных це-реброваскулярными заболеваниями и минимизировать их развитие. В связи сэтим планируются:     - проведение активной профилактической работы с  населением,  нап-равленной на формирование здорового образа жизни,  профилактику сердеч-но-сосудистых заболеваний и снижение факторов риска их развития (мероп-риятия  по раннему выявлению ССЗ и факторов риска их развития на основескрининга населения;  определение и внедрение тактики лечебных и профи-лактических вмешательств в зависимости от градации семьи: здоровые, от-носительно здоровые,  с наличием факторов риска,  с выявленными сердеч-но-сосудистыми заболеваниями и факторами риска,  с осложненным течениемзаболевания,  разработка и внедрение обучающих программ для населения омерах  профилактики  сердечно-сосудистых  заболеваний,  направленных науменьшение факторов риска);     - издание массовым тиражом популярных брошюр для населения о мерахборьбы и профилактики ССЗ;     - оказание  содействия  в  создании на местах амбулаторных "Клубовартериальной  гипертонии",  "Коронарно-липидных  клубов"  для  обучениябольных и членов их семей;     - разработка и внедрение современных эффективных технологий профи-лактики,  диагностики,  лечения и реабилитации больных с наиболее расп-ространенными и социально-значимыми  заболеваниями  сердечно-сосудистойсистемы;     - совершенствование подготовки медицинских кадров,  прежде  всего,первичного  здравоохранения,  в  области кардиологии и профилактики ССЗ(разработка и внедрение адресных непрерывных обучающих программ по пер-вичной и вторичной профилактике социально-значимых ССЗ,  внедрение дис-тантного метода обучения медицинских работников);     - укрепление  материально-технической базы,  оснащение современныммедицинским и лабораторным оборудованием медицинских учреждений кардио-логического профиля.      5.4. Продвижение политики здравоохранения      Защита интересов общества может быть обеспечена путем вовлечения врешение вопросов,  касающихся охраны и укрепления  здоровья  политиков,государственных органов управления, местных органов самоуправления, НПОи общинных организаций.     Для продвижения политики здравоохранения на высшем государственноми межсекторальном уровнях требуется постоянное информирование заинтере-сованных сторон об изменениях в секторе здравоохранения,  вовлечение ихв решение проблемных  вопросов,  поддержка  на  высшем  государственномуровне. Это поможет также улучшению понимания и поддержке процессов ре-формирования,  как со стороны Правительства Кыргызской Республики и Жо-горку Кенеша Кыргызской Республики,  работников здравоохранения,  так исо стороны населения.     В связи с этим планируется:     - проведение регулярных "круглых столов" (совещаний) со специалис-тами здравоохранения по обсуждению актуальных вопросов здравоохранения;процесса внедрения реформ в секторе, внесения при необходимости коррек-тировок  в процесс реформирования с участием политиков,  представителейПравительства Кыргызской Республики,  местных государственных админист-раций и органов местного самоуправления, НПО и общественности;     - проведение регулярных общественных слушаний о ходе реформы здра-воохранения с широким участием,  как представителей всех ветвей власти,так и представителей гражданского общества;     - публикация  и обсуждение итоговых отчетов о деятельности сектораздравоохранения с включением ключевых индикаторов,  позволяющих оценитьэффективность деятельности самого сектора здравоохранения, хода внедре-ния реформ, вмешательств, ориентированных на достижение ЦРТ;     - улучшение деятельности пресс-центра Министерства здравоохраненияКыргызской Республики и регулярное освещение в СМИ процесса  реформиро-вания здравоохранения, публикация материалов о правах пациентов, досту-па услуг здравоохранения в рамках ПГГ,  вопросах,  касающихся изменениястереотипов, формировании здорового образа жизни, культуры здоровья;     - повышение эффективности работы наблюдательных и  координационныхсоветов, комиссий в области здравоохранения.      5.5. Обеспечение прозрачности процесса закупок в секторе          здравоохранения      В условиях  недостаточности  финансовых  средств  для  адекватногофункционирования сектора здравоохранения важную роль играют сбалансиро-ванность государственных обязательств и их  финансовое  обеспечение,  атакже  эффективное управление системой закупок,  как медицинских услуг,так и товаров и услуг,  обеспечивающих устойчивое функционирование сек-тора здравоохранения.     Реализация проектов по реформированию здравоохранения  ранее  осу-ществлялась  через  отделы реализации проектов соответствующих междуна-родных институтов.  Поскольку дальнейшее реформирование здравоохраненияпланируется  проводить  на  основе широкосекторального подхода (SWAp) ичеткого разграничения политических и регуляторных  функций  от  функцийпредоставления услуг, закупки будут производиться через соответствующиеструктуры Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с усилени-ем  потенциала Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в об-ласти финансового менеджмента и закупок.     Прозрачность процесса закупок будет обеспечена на основе гласностии совершенствования механизмов тендерных процедур, справедливого и рав-ноправного участия всех поставщиков товаров и услуг для сектора здраво-охранения в конкурсных торгах,  возможности общественного  контроля  запроцедурами  торгов,  внедрения  механизмов корпоративного управления исовершенствования процессов распределения как  на  центральном  уровне,так и на уровне поставщиков услуг здравоохранения.     В связи с этим планируется:     - совершенствование  системы  закупок  услуг здравоохранения путемвведения единых правил оплаты медицинских услуг и перехода на стратеги-ческие закупки,  предполагающие анализ структуры, объемов и видов услугс учетом потребностей населения;     - совершенствование  системы  закупок  товаров и услуг для сектораздравоохранения на основании рекомендаций фидуциарного анализа,  прове-денного Всемирным банком;     - изменение процедуры закупок путем операционного разделения  про-цесса закупок и обеспечения объективности на этапе оценки тендерных за-явок через введение кодирования поставщиков товаров и услуг;     - приведение  системы финансового менеджмента Министерства здраво-охранения Кыргызской Республики в соответствие с  международными  стан-дартами,  усиление потенциала финансово-экономических работников минис-терства, обучение инструментам финансового менеджмента, совершенствова-ние  системы учета,  отчетности и аудита,  развитие функций финансовогопрогнозирования и анализа, фандрейзинга.                    6. Ключевые факторы успеха/риски      Существуют объективные и субъективные факторы,  влияющие на успеш-ность осуществления дальнейшей реформы сектора здравоохранения. Для ми-нимизации рисков и обеспечения возможности успешной реализации  страте-гий  в  рамках Программы "Манас таалими" необходимо предпринять опреде-ленные действия и мероприятия, отраженные в таблице 4.                                                               Таблица 4                      Ключевые факторы успеха/риски -----------------------------------------------------------------------|Ключевые факторы успеха/риски|Что нужно сделать, чтобы минимизировать||                             |   риск/приумножить и закрепить успех  ||-----------------------------|---------------------------------------||Стабильная политическая      |Политический диалог, проведение круглых||обстановка, политическая     |столов, общественные слушания, широкое ||поддержка на высшем          |освещение в СМИ стратегии и хода       ||государственном уровне и со  |реформы здравоохранения, ежегодные     ||стороны Жогорку Кенеша КР,   |саммиты с участием доноров             ||благоприятное правовое поле  |                                       ||-----------------------------|---------------------------------------||Адекватное и устойчивое      |Среднесрочный прогноз бюджета (СПБ),   ||государственное              |отражающий приоритеты государственной  ||финансирование сектора       |финансовой политики.                   ||здравоохранения как          |Формирование годового бюджета с учетом ||приоритетной отрасли,        |приоритетности финансирования          ||способствующей сокращению    |здравоохранения.                       ||бедности и устойчивому       |Улучшение исполнения бюджета (по объему||экономическому росту         |и своевременность)                     ||-----------------------------|---------------------------------------||Эффективная работа           |Рационализация и оптимизация структуры ||Министерства здравоохранения |Министерства здравоохранения Кыргызской||Кыргызской Республики,       |Республики для надлежащего выполнения  ||направленная на формирование |ключевых функций.                      ||политики в области охраны и  |Повышение потенциала Министерства      ||укреплении здоровья, принятие|здравоохранения Кыргызской Республики. ||решений, основанных на       |Улучшение системы мотивации            ||доказательствах              |                                       ||-----------------------------|---------------------------------------||Готовность других министерств|Развитие устойчивых связей с другими   ||и ведомств, местных          |министерствами и ведомствами, МСУ, МГА ||государственных администраций|на политическом и исполнительском      ||и органов МСУ сотрудничать с |уровнях.                               ||Министерством здравоохранения|Обмен информацией.                     ||Кыргызской Республики в      |Взаимовыгодное сотрудничество          ||поддержке реформы            |                                       ||здравоохранения              |                                       ||-----------------------------|---------------------------------------||Понимание и поддержка        |Широкая информационная кампания с      ||населением, НПО и общинами   |использованием различных методов.      ||реформ здравоохранения,      |Внедрение и разработка различных       ||повышение заинтересованности |моделей вовлечения местных сообществ и ||населения в укреплении и     |населения                              ||сохранении своего здоровья   |                                       ||-----------------------------|---------------------------------------||Поддержка и помощь           |Вовлечение донорских организаций во все||международных донорских      |этапы разработки, внедрения и          ||организаций                  |мониторинга реформы здравоохранения.   ||                             |Улучшение координации деятельности     ||                             |доноров и донорской помощи             ||-----------------------------|---------------------------------------||Сохранение и дальнейшее      |Вовлечение медицинских работников в    ||развитие потенциала сектора  |процесс формирования стратегии реформы.||здравоохранения,             |Обучение медицинских работников.       ||приверженность медицинских   |Повышение статуса медицинских          ||работников целям реформы     |работников.                            ||здравоохранения и готовность |Существенное повышение заработной платы||к выполнению новой роли      |работников здравоохранения             ||в здравоохранении            |                                       ||-----------------------------|---------------------------------------||Сохранение государственной   |Определение списка объектов            ||собственности на объекты     |здравоохранения, не подлежащих         ||общественного здравоохранения|приватизации, и закрепление его        ||(с концентрацией             |в законодательном порядке              ||лабораторного,               |                                       ||диагностического             |                                       ||оборудования, проводимой в   |                                       ||рамках рационализации системы|                                       ||предоставления индивидуальных|                                       ||и общественных услуг         |                                       ||здравоохранения для повышения|                                       ||потенциала и более           |                                       ||эффективной работы возникает |                                       ||риск возможной приватизации  |                                       ||этих объектов                |                                       ||здравоохранения)             |                                       |-----------------------------------------------------------------------                         7. Мониторинг и оценка      В данном разделе описываются основные принципы мониторинга и оцен-ки реализации Национальной программы реформы здравоохранения КыргызскойРеспублики "Манас таалими" на 2006-2010 годы, ориентированные на анализи оценку влияния конкретных мероприятий для оперативного принятия реше-ний по повышению эффективности реализации стратегий.      7.1. Структура мониторинга      Концептуально структура мониторинга основана на сборе  индикаторовпроцесса и индикаторов результатов,  позволяющих в динамике наблюдать иоценить ход реализации четырех задач Программы "Манас таалими"  (раздел3.2), которые в совокупности позволят достичь основной цели - улучшениясостояния здоровья населения.     Мониторинг (Рис.  41) будет основан на индикаторах, отражающих (а)прогресс реализации стратегий,  отраженных в Плане реформирования (раз-дел  4)  и позволяющих проанализировать процесс реализации стратегий наначальном этапе,  этапе внедрения и полученные в процессе внедрения ре-зультаты  на  основе индикаторов процесса;  (б) достижение целей Нацио-нальной программы "Манас таалими" (раздел 3.2)  на  основе  индикатороввлияния/следствия. Индикаторы будут отражать следующие изменения:     - состояние здоровья населения;     - справедливость и доступность услуг здравоохранения;     - защита населения от финансового бремени;     - эффективность системы предоставления услуг здравоохранения;     - качество услуг здравоохранения;     - отзывчивость/прозрачность системы здравоохранения.      Рис. 41. Структура мониторинга      Отдельно будут выделены наиболее важные глобальные индикаторы, от-носящиеся как к индикаторам процесса, так и индикаторам следствия/влия-ния, позволяющие политикам оценить в целом ситуацию в здравоохранении ипринять необходимые решения - панель управления.      7.2. Панель управления      А. Основные показатели состояния здоровья и ЦРТ.     Все индикаторы будут отражать средние показатели по республике,  вразрезе регионов на основе тендерного разделения,  а также проживания вусловиях города и села:     - ожидаемая средняя продолжительность жизни;     - естественный прирост населения;     - коэффициент смертности детей до 5 лет;     - коэффициент младенческой смертности;     - коэффициент материнской смертности;     - коэффициенты заболеваемости и смертности от туберкулеза;     - количество вновь выявленных случаев ВИЧ/СПИДа;     - коэффициенты смертности  от  сердечно-сосудистых  заболеваний  ввозрастных группах от 30 до 39 лет и от 40 до 59 лет.     Б. Доступность и справедливость услуг здравоохранения:     - процент населения,  не обратившегося за необходимой  медицинскойпомощью из-за отсутствия средств или отдаленности от медицинских учреж-дений;     - количество посещений к врачам ГСВ на одного жителя;     - процент ГСВ,  расположенных в сельской местности, в которых одинврач обслуживает более 2000 населения;     - уровень госпитализации на 1000 населения;     - количество сел,  в которых имеется ГСВ, но нет аптечных пунктов,работающих по Дополнительной программе ОМС;     - количество обслуженных вызовов скорой медицинской помощи на 1000населения.     В. Защита населения от финансового бремени:     - расходы населения на здравоохранение в наиболее бедных квантиляхкак доля общих расходов домохозяйств;     - у сооплаты от средней заработной платы;     - отклонение  распределения  расходов на здравоохранение в расчетена одного застрахованного жителя по регионам от среднего по республике.     Г. Эффективность системы предоставления услуг здравоохранения:     - доля прямых расходов на пациента (медикаменты,  питание) в общихрасходах стационаров;     - доля расходов на  первичное  здравоохранение  в  общих  расходахздравоохранения.     Д. Качество услуг здравоохранения:     - доля родивших женщин,  получивших полный пакет антенатальных ус-луг;     - процент женщин, поступивших на роды с анемией;     - уровень иммунизации (дифтерия,  коклюш,  столбняк, корь, гепатитВ,  полиомиелит,  коревая краснуха, эпидемиологический паротит) у детейпервого года жизни.     E. Отзывчивость/прозрачность системы здравоохранения:     - уровень неофициальных расходов пациентов на лечение в  стациона-рах;     - уровень информированности населения о своих правах при ч"  полу-чении медицинских услуг по Программе государственных гарантий;     - удовлетворенность пациентов качеством лечения.     Ж. Финансирование здравоохранения. Индикаторы будут отражать дина-мику государственных расходов на здравоохранение:     - доля государственных расходов на здравоохранение в структуре го-сударственных расходов;     - исполнение бюджета здравоохранения по источникам финансирования.     Перечень индикаторов,  включенный в панель управления,  может бытьдополнен или изменен в ходе реализации Программы "Манас таалими".      7.3. Сбор данных для мониторинга и оценки      За основу  будут  взяты  индикаторы,  разработанные  Министерствомздравоохранения Кыргызской Республики совместно с ПАПЗ в ходе  реализа-ции проекта "Реформирование здравоохранения-2",  финансируемого Всемир-ным банком.     Индикаторы будут основываться на медико-статистических данных, со-бираемых РМИЦ.  Индикаторы по финансированию здравоохранения будут фор-мироваться на основе баз данных и финансовой отчетности Фонда ОМС,  Ми-нистерства здравоохранения  Кыргызской  Республики,  включая  данные  овнешней финансовой помощи.      7.4. Оценка      Анализ и  оценка  индикаторов  будут  проводиться Центром развитияздравоохранения,  в котором будет  институционализирована  деятельностьПАПЗ. Обобщенные данные будут представляться по итогам предыдущего годав Министерство  здравоохранения  Кыргызской  Республики,  ПравительствоКыргызской  Республики  и Жогорку Кенеш Кыргызской Республики,  а такжедонорам ко времени проведения саммитов по здравоохранению.     Для оценки влияния реформ на население потребуется проведение исс-ледований,  большая часть которых может быть включена отдельным модулемпо  здравоохранению при обследовании домохозяйств,  проводимых НСК одинраз в два года.     Дополнительные исследования для оценки реализации Программы "Манастаалими" могут проводиться в  процессе  реформы  здравоохранения,  темыисследований будут определяться на саммитах по здравоохранению.      Примечание:     (1) За исключением Чуйской области,  где произошла интеграция ПМСПи службы укрепления здоровья на областном уровне.