ПРАВИЛА производства судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы

1. Общие положения

2. Специальная часть

Приложение. Анализ данных материалов дела

1. Общие положения

1. Настоящие Правила регламентируют порядок производства судебно-медицинских акушерско-гинекологических экспертиз и производятся только на основании постановления следователя, прокурора или определения суда.

2. Эффективность результатов экспертизы тем больше, чем ранее после происшествия она производится. Поэтому в экстренных случаях, если в силу сложившихся обстоятельств (отдаленность района происшествия от органов дознания, следственных или судебных учреждений и т.д.) своевременное получение постановления о производстве экспертизы невозможно, судебно-медицинское освидетельствование может, в порядке исключения, производиться по заявлению потерпевших, а также родителей, законных представителей несовершеннолетних или надлежащих должностных лиц.

О производстве такого освидетельствования судебно-медицинский эксперт должен немедленно поставить в известность органы следствия (дознания).

В этих случаях составляется не заключение эксперта, а акт судебно-медицинского освидетельствования.

3. Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза производится в соответствии с уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным законодательством Кыргызской Республики, другими нормативными, инструктивными и методическими документами, регламентирующими производство экспертиз в Кыргызской Республике, и настоящими Правилами.

4. Производство судебно-медицинских акушерско-гинекологических экспертиз выполняется судебно-медицинским экспертом, имеющим необходимую подготовку. При отсутствии подготовленного эксперта, экспертиза производится комиссионно: судебно-медицинским экспертом и врачом акушером-гинекологом.

При необходимости к проведению экспертизы привлекаются и врачи других специальностей.

Если экспертиза проводится одним судебно-медицинским экспертом, она осуществляется в присутствии работающего с экспертом фельдшера или медицинской сестры.

5. Экспертиза должна проводиться в светлом, теплом помещении и, как правило, при достаточном естественном дневном освещении. В отдельных экстренных случаях допускается проведение экспертизы при достаточном искусственном освещении.

Исследование наружных и внутренних половых органов должно производиться на гинекологическом кресле с использованием необходимого гинекологического инструментария и оборудования с соблюдением санитарно-гигиенических требований.

6. Изъятие и направление материалов для лабораторного исследования в процессе проведения экспертизы осуществляется судебно-медицинским экспертом. Изъятые материалы направляются в судебно-медицинскую лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы с сопроводительным документом судебно-медицинского эксперта, упакованные соответствующим образом и в опечатанном виде (мазки должны быть высушены при комнатной температуре).

7. Для исключения возможного заражения болезнями, передающимися половым путем, судебно-медицинский эксперт направляет освидетельствуемую на обследование в кожно-венерологический диспансер.

Результаты обследований, лабораторных исследований, осуществленных в специализированных медицинских организациях, должны быть в письменном виде сообщены судебно-медицинскому эксперту, по направлению которого они производились.

При составлении заключения эксперт использует полученные данные.

8. При производстве судебно-медицинской экспертизы эксперт обязан установить личность освидетельствуемой путем проверки паспорта или иного заменяющего его документа с фотокарточкой.

При отсутствии надлежащего документа с фотоснимком, личность освидетельствуемой удостоверяется представителем органов следствия (дознания), доставившим его на экспертизу, о чем делается соответствующая отметка в заключении эксперта.

В тех случаях, когда личность освидетельствуемой не может быть удостоверена, к заключению прилагаются фотоснимки, которые наклеиваются на титульный лист.

Освидетельствование лиц, не достигших 16 лет, производится при предъявлении свидетельства о рождении, в присутствии родителей, педагогов или других законных представителей (одинакового пола с освидетельствуемой).

9. Обстоятельства происшествия должны быть сообщены судебно-медицинскому эксперту путем предоставления материалов дела или описания их содержания в постановлении о назначении экспертизы.

С целью уточнения деталей, имеющих судебно-медицинское значение, эксперт производит опрос свидетельствуемой.

Рассказ детей записывается, по возможности, дословно. Полученные сведения следует оценивать критически.

10. Предметы одежды, находившиеся на освидетельствуемой в период происшествия, на которых могут находиться следы спермы, крови, подлежат обязательному исследованию в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории центра судебно-медицинской экспертизы.

Изъятие и направление одежды на исследование осуществляется представителями органов следствия (дознания), если одежда не была изъята, а на одежде имеются подозрительные следы, то судебно-медицинский эксперт обязан немедленно поставить следователя в известность о необходимости изъятия одежды и направления на исследование. Освидетельствуемую в этих случаях предупреждают, чтобы она не стирала одежду.

11. На каждый случай производства судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы составляется "Заключение эксперта", состоящее из 3-х частей: вводной, описательной и заключительной.

12. В вводной части заключения эксперта (акта судебно-медицинской экспертизы) указываются:

1) порядковый номер акта, час, число, месяц и год производства экспертизы;

2) основания, по которым производится экспертиза;

3) место и условия проведения экспертизы (в частности освещение);

4) должность, специальность, ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы эксперта(ов), производившего(их) экспертизу;

5) должности, фамилии, инициалы лиц, присутствующих при проведении экспертизы;

6) фамилия, имя, отчество свидетельствуемой, год рождения (для несовершеннолетних - число, месяц и год рождения), семейное положение, образование, профессия, место работы и место жительства, номер и дата выдачи предъявленного документа, кем он выдан;

7) при отсутствии документа - фамилия и должность лица, удостоверяющего личность освидетельствуемой.

13. Цель экспертизы.

14. Обстоятельства дела:

1) Краткие сведения, относящиеся к происшествию, как со слов свидетельствуемой, так и на основании данных постановления о производстве экспертизы и других материалов.

Если к моменту проведения освидетельствования необходимые следственные материалы и медицинские материалы не представлены, то судебно-медицинский эксперт имеет право затребовать их через следователя. При этом освидетельствование производится сразу, а заключение эксперта представляется судебно-следственным органам по получении требовавшихся материалов.

2) Данные медицинских документов, с указанием их даты и номера в случае, если освидетельствуемая до экспертизы обращалась в медицинские организации или к отдельным специалистам.

15. Жалобы освидетельствуемой.

16. Специальный анамнез, в котором отражаются в зависимости от цели экспертизы:

1) время наступления, характер и длительность менструаций, продолжительность менструального цикла, дата первого дня последней менструации;

2) начало половой жизни, частота, в том числе время последнего полового сношения;

3) беременность: количество, течение, аборты, роды, послеродовые заболевания, выделения;

4) перенесенные заболевания - болезни, переданные половым путем, туберкулез, болезни желудочно-кишечного тракта, психические заболевания и т.д.

Примечание:

При выяснении этих сведений, также как и в последующем при составлении описательной части акта, эксперт руководствуется возрастом свидетельствуемой, характером экспертизы и вносит в документ только соответствующие данные.

17. После составления вводной части, содержание "Обстоятельства дела" зачитываются свидетельствуемой и подписываются ею, а при экспертизе детей дошкольного возраста подписываются сопровождающим лицом.

Знакомить освидетельствуемую с содержанием следственных материалов эксперт не имеет право.

18. В описательной части "Заключения эксперта" отражаются данные объективного исследования, полученные экспертом при освидетельствовании:

1) общее физическое развитие свидетельствуемой: телосложение, питание, рост, пороки общего развития, размеры таза и т.д.

Примечание.

В случае возникновения сомнений в психической полноценности освидетельствуемой, эксперт должен поставить перед органами следствия (дознания) вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы;

2) выраженность вторичных половых признаков: степень развития молочных желез - размеры, форма, упругость, состояние околососковых кружков и сосков, их окраска, отсутствие или наличие отделяемого из молочных желез; характер и степень выраженности оволосения в подмышечных впадинах, на лобке и больших половых губах;

3) состояние наружных половых органов: правильность их формирования (уродства); особенности формы и величины половых губ и клитора; состояние и цвет слизистых оболочек; состояние и цвет слизистых оболочек; состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала; выделения и их характер;

4) состояние девственной плевы: (кольцевидная, полулунная и т.д.), высота (ширина), толщина, консистенция (мясистая, плотная); характер свободного края (тонкий, толстый, зубчатый, гладкий, лоскутный и т.д.); размер (диаметр) и форма отверстия (круглое, овальное, щелевидное); растяжимость плевы; при нескольких отверстиях - их количество и характер перегородок; естественные выемки плевы - характер, цвет и плотность краев, глубина, место расположения и их отношение к столбам складок влагалища; наличие, характер и расположение повреждений; наличие кольца сокращения при введении кончика пальца; состояние внутренних половых органов.

Примечание.

При судебно-медицинском исследовании девственной плевы пользуются следующим приемом: указательными и большими пальцами обеих рук захватывают у основания больших губ кожу с подкожной клетчаткой и натягивают ее кпереди, в стороны и книзу;

5) повреждения на теле: особое внимание обращается на наличие, локализацию, размеры, форму, цвет и характер повреждения (например, ссадин полулунной формы от действия ногтей, кровоподтеков от давления пальцами и пр.) в области лица, шеи, молочных желез, наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и голеней.

19. В случае изъятия каких-либо материалов для лабораторного исследования (мазков из влагалища, смывов, выделений и т.п.), это обстоятельство отмечается в описательной части с указанием, что именно и откуда взято, куда и с какой целью направлено.

20. Заключительная часть составляется с учетом каждого конкретного случая, включающих в себя анализ следственных материалов, вопросов, поставленных на разрешение экспертизы, объективных данных, а также медицинских документов и результатов лабораторных исследований.

Если при проведении экспертизы установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых не были поставлены вопросы, эксперт вправе указать на них в своем заключении.

21. Заключение эксперта должно быть, при необходимости, иллюстрировано фотоснимками, фиксирующими имеющиеся у освидетельствуемой повреждения и изменения.

Примечание.

Фотографирование может производиться только с согласия потерпевшей, лицом, с учетом особенностей судебной фотографии, имеющим медицинское образование.

22. "Заключение эксперта" подписывается судебно-медицинским экспертом, а если в экспертизе принимали участие другие специалисты в качестве членов комиссии, то заключение подписывают все члены комиссии.

23. Заключение эксперта либо выдается под расписку представителям органов следствия (дознания), или суда, по постановлению которых производилась экспертиза, либо пересылается по почте. Выдача заключения эксперта или справок о проведенном освидетельствовании на руки освидетельствуемой или другим лицам, кроме представителей следственных и судебных органов, не разрешается.

Ставить в известность освидетельствуемую или других лиц, кроме представителей следственных и судебных органов, о результатах освидетельствования или экспертизы запрещается.

24. В случае полового преступления (изнасилование, развратные действия и др.) имеет значение судебно-медицинское освидетельствование подозреваемого, и поэтому, если эта экспертиза не была назначена, судебно-медицинский эксперт имеет право поставить в известность органы следствия (дознания) о необходимости срочного ее производства.

25. Освидетельствование подозреваемого должен производить по возможности тот же эксперт, который освидетельствовал потерпевшую.

При освидетельствовании подозреваемого судебно-медицинский эксперт руководствуется Правилами судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин.

2. Специальная часть

26. Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза производится для установления:

1) нарушения девственности;

2) признаков, характеризующих совершение насильственного полового акта;

3) признаков, характеризующих совершение развратных действий;

4) способности к совокуплению и зачатию;

5) беременности и бывших родов;

6) связи прерывания беременности с травмой;

7) искусственного прерывания беременности;

8) пола;

9) состояния половых органов в случаях определения степени стойкой утраты трудоспособности или пригодности к физическому труду;

10) установления сроков зачатия и продолжительности беременности.

27. Установление нарушения девственности:

1) при решении вопроса о половой неприкосновенности освидетельствуемой, ранее не жившей половой жизнью, эксперт устанавливает факт целостности девственной плевы, а при ее нарушении, если это возможно - и давность нарушения.

Примечание.

Срок заживления девственной плевы зависит от ее свойств: для низкой, тонкой плевы он равен 6-9 дням, для высокой, мясистой 10-14 дней; в случае повторной травматизации плевы, инфекции и т.п. заживление может затягиваться до 18-20 дней. В более поздние сроки определить давность нарушения девственной плевы, как правило, не представляется возможным, о чем указывается в заключении;

2) в случае обнаружения повреждений девственной плевы, описывают их количество, локализацию, форму и характер краев разрывов (кровоточащие, гранулирующие, рубцующиеся, зарубцевавшиеся), глубину разрывов (доходит до половины основания/ширины/плевы, ее основания и т.д.), цвет их поверхности, плотность краев разрывов, наличие кровоизлияний в толщу плевы.

Для точного обозначения места разрывов и других повреждений, а также естественных выемок принято условно отмечать их расположение применительно к окружности, разделенной на 12 равных частей (по аналогии с циферблатом часов);

3) при отсутствии повреждений девственной плевы отмечается, не имеет ли она строения, допускающего совершение полового акта без ее нарушения (растяжимая, низкая - в виде каемки или валика и т.д.), устанавливают размер (диаметр) отверстия и характер краев, а также указывается наличие или отсутствие кольца сокращения;

4) при необходимости установления возможного наличия сперматозоидов производится микроскопическое исследование содержимого влагалища и наружного зева шейки матки, взятого с соблюдением мер предосторожности во избежание нарушения целостности неповрежденной девственной плевы.

28. Установление признаков, характеризующих совершение насильственного полового акта (экспертиза по поводу изнасилования):

1) в обязанности судебно-медицинского эксперта при проведении этой экспертизы входит выявление объективных данных, свидетельствующих о бывшем половом сношении, а также установление повреждений на теле, характеризующих насильственное совершение полового акта или попытку к нему;

2) освидетельствование производится в обычном порядке, с детальным обследованием наружных и внутренних половых органов;

3) при экспертизе устанавливаются: целость или нарушение девственной плевы и давность нарушения (если это возможно), расположение разрывов, их количество и характер, состояние краев разрыва и цвет их поверхности, плотность краев;

4) при установлении нарушения целостности девственной плевы и его давности определяется также возможный механизм образования обнаруженных повреждений, например, причинение их напряженным половым членом, пальцем или каким-либо другим тупым или колюще-режущим предметом и т.п.;

5) при свежих повреждениях девственной плевы исследование матки и придатков через влагалище не допускается; оно может быть проведено после заживления плевы, не ранее чем через 10-12 дней после совершения полового акта, причем, во избежание нанесения дополнительных повреждений осмотр надлежит производить при помощи маленького зеркала Куско и осторожного двуручного исследования;

6) когда у свидетельствуемой целость девственной плевы не нарушена, выясняют возможность совершения полового акта без ее повреждения (особенности строения девственной плевы и ее растяжимость), отмечают размер (диаметр) отверстий, характер края, наличие или отсутствие кольца сокращения. В заключении в этих случаях указывают, что строение девственной плевы допускает совершение полового акта без нарушения ее целости;

7) в тех случаях, когда половое сношение не сопровождалось нарушением целости девственной плевы, исследование внутренних половых органов для установления состояния матки и придатков производится не через влагалище, а через прямую кишку;

8) у женщин, живущих половой жизнью, определяют общее состояние половых органов. Осмотр производится при помощи зеркала Куско и двуручного исследования внутренних органов;

9) содержимое влагалища и наружного зева шейки матки направляют в судебно-медицинскую лабораторию для определения наличия сперматозоидов и групповой принадлежности спермы;

10) для определения наличия сперматозоидов и групповой принадлежности спермы содержимое влагалища (преимущественно из области заднего и боковых сводов) и наружного зева шейки матки берут на стерильный тампон, укрепленный на деревянном стержне или стеклянной палочке, обтирая им стенки влагалища, и делают мазки на стерильных предметных стеклах. После высушивания мазков при комнатной температуре стекла обертывают чистой бумагой и подписывают.

Если тампон немедленно передается для исследования в судебно-медицинскую лабораторию, его помещают в пробирку, отверстие ее закупоривают и делают соответствующую надпись.

В случае если тампон будет исследован, лишь через некоторый срок, марлю снимают со стержня и высушивают при комнатной температуре, без допуска прямых солнечных лучей, а затем упаковывают, подписывают и направляют в лабораторию. В обоих случаях прилагается образец чистой марли (от того же куска, из которого был сделан тампон) для контрольных опытов;

11) при проведении экспертизы по поводу изнасилования, в тех случаях, когда в этом возникает необходимость, надлежит также исследовать задний проход освидетельствуемой.

Осмотр производится на жесткой кушетке при колено-локтевом положении свидетельствуемой. Ягодицы разводят руками так, чтобы была видна слизистая оболочка прямой кишки.

Обращают внимание на свежие повреждения в области заднепроходного отверстия и на слизистой прямой кишки в виде кровоподтеков, ссадин, трещин или ран. Обнаружив такие повреждения, их описывают с указанием характера, формы и локализации.

Примечание.

Если нужно провести исследование при помощи ректоскопа, свидетельствуемую направляют в учреждение, где имеется специалист, владеющий этим методом исследования;

12) в свежих случаях, когда потерпевшая после сношения через задний проход не имела акта дефекации, необходимо взять мазки из прямой кишки для выявления сперматозоидов. Для этого браншами хирургического пинцета зажимают край кусочка марлевого бинта, оставшуюся часть несколько раз наворачивают вокруг конца пинцета. Тампон вводят в прямую кишку на глубину 3-5 см и циркулярным движением обтирают слизистую прямой кишки.

Извлеченным тампоном делают мазки на предметных стеклах, высушивают их при комнатной температуре и направляют в судебно-медицинскую лабораторию;

13) в заключении эксперта должно быть указано, были ли изъяты для исследования мазки или другие объекты и куда направлены.

29. Установление признаков, характеризующих совершение развратных действий.

30. Проявления развратных действий носит разнообразный характер. Признаками развратных действий являются:

1) покраснение слизистой оболочки, надрывы и разрывы девственной плевы;

2) кровоизлияния в толщу, по краю или у основания девственной плевы;

3) трещины, надрывы, царапины и кровоизлияния на слизистой оболочке наружных половых органов, в частности в области малых половых губ, клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала;

4) различные повреждения в области лобка, промежности, заднего прохода и т.д.

Примечание.

Если при освидетельствовании обнаружено только покраснение слизистой оболочки наружных половых органов, то необходимо осмотреть освидетельствуемую вторично через 3-5 дней. Покраснение, возникшее в результате однократного совершения развратных действий, а не от неопрятного содержания половых органов, глистной инвазии и т.д., должно за этот срок исчезнуть.

31. Необходимо обращать особое внимание на состояние ладьевидной ямки и задней спайки, так как при систематически совершаемых развратных действиях эти области подвергаются механическому воздействию (давлению), в результате чего могут образоваться: зияние половой щели, воронкообразное углубление в области промежности, атрофия кожи в области промежности, задней спайки и ладьевидной ямки. Все эти признаки надо учитывать в совокупности, так как некоторые из них могут наблюдаться вне связи с развратными действиями.

32. Большое доказательное значение при этой экспертизе имеет обнаружение спермы в половых органах, в окружности их, а также на теле свидетельствуемой и ее одежде.

В этих случаях следует направлять в судебно-медицинскую лабораторию не только содержимое влагалища (или преддверия влагалища), но и следы засохшей жидкости, подозрительной на сперму, из других участков тела освидетельствуемой.

33. При подозрении на болезни передающиеся половым путем освидетельствуемую направляют в кожно-венерологический диспансер. Обнаружение этих заболеваний при экспертизе может иметь известное значение, хотя не следует упускать из виду возможность вне полового заражения.

34. При обследовании по поводу развратных действий надлежит исследовать и заднепроходное отверстие.

Осмотр заднего прохода производится на жесткой кушетке при колено-локтевом положении свидетельствуемой. Слегка разводя руками ягодицы, обращают внимание на возможное наличие рубцов, форму заднего прохода (в виде небольшого углубления, широкой или втянутой воронки и пр.), выраженность лучистых складок кожи вокруг заднепроходного отверстия, наличие зияния. Затем раздвигают ягодицы шире и растягивают анальное отверстие, отмечают цвет слизистой прямой кишки, наличие трещин, ссадин и ран; определяют тонус сфинктеров (путем введения в прямую кишку пальца, смазанного вазелином). Особое внимание уделяют наличию ректальной гонореи.

35. При систематических сношениях через задний проход возникают следующие характерные изменения в области заднего прохода и прямой кишки: воронкообразная втянутость, зияние заднепроходного отверстия, сглаженность складок в области заднепроходного отверстия и слизистой прямой кишки, багрово-красный цвет слизистой с синюшным оттенком, расслабление сфинктеров, дряблость и вялость слизистой прямой кишки, расширение ампулярной части прямой кишки, выпадение слоев слизистой прямой кишки и т.п.

Примечание.

Необходимо помнить о возможности умышленного (волевого) сокращения сфинктеров, что может привести к некоторому стушевыванию имеющейся воронкообразной втянутости. В таких случаях следует проводить более длительное исследование сократимости сфинктера, такое "волевое" сокращение длительное время удерживаться не может.

36. Следует иметь в виду, что область заднего прохода может и в норме иметь вид узкой или широкой воронки, которая в таких случаях образуется за счет слизистой оболочки. Если воронкообразная втянутость произошла вследствие систематических сношений через задний проход, то стенка воронки состоит из кожи и слизистой заднепроходного отверстия. Нужно помнить также, что многие из перечисленных признаков могут появиться в результате расстройств деятельности кишечника, в том числе запоров, поносов.

37. Установление способности к совокуплению и зачатию:

1) эта экспертиза производится в делах о расторжении брака в случаях, когда женщина, неспособная к зачатию, выдает себя за мать чужого ребенка, а также при определении тяжести вреда здоровью, когда возникает вопрос о потере производительной способности;

2) при решении вопроса о способности к совокуплению, эксперт должен выяснить, нет ли дефектов развития половых органов (короткое влагалище, его аплазия или атрезия, врожденные или приобретенные сужения, опухоли и пр.) или вагинизма;

3) при установлении способности к зачатию следует учитывать возраст освидетельствуемой, анатомо-физиологические особенности, наличие гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли, неправильное положение матки и т.д.), гормональных нарушений, хронических инфекций и интоксикаций, лучевых воздействий и т.д.

В затруднительных случаях свидетельствуемую направляют на стационарное обследование.

Если экспертиза производится по бракоразводному делу, необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины с целью установления его половой способности.

38. Установление беременности и бывших родов:

1) при судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизе по поводу наличия беременности и ее срока, определения бывших родов или послеродового периода устанавливают:

- наличие беременности и ее срок;

- давность бывших родов или выкидыша;

- правильность или неправильность течения беременности, послеродового периода;

- наличие заболеваний (в том числе заболеваний половых органов), способных вызвать прерывание беременности;

2) при опросе свидетельствуемой выясняют и фиксируют в заключении эксперта дату первого дня последней бывшей и первой ожидавшейся, но не наступившей менструации; при недавнем начале половой жизни - дату первого полового сношения;

3) при осмотре наружных половых органов устанавливается состояние половой щели (закрыта, зияет), промежности (наличие или отсутствие разрывов, их давность, степень и т.д.), наличие или отсутствие "ямки материнства" (признак Снегирева-Губарева, состояние слизистой наружных половых частей (цвет, набухание, повреждения), уздечки губ, задней спайки губ, девственной плевы (сохранена ли ее непрерывность у основания или она имеет вид бородавчатых мясистых возвышений - "миртовидных сосочков"), состояние входа во влагалище (узкий, способный к сокращению, широкий, зияющий); отсутствие или наличие выделений (характер, количество);

4) при внутреннем (влагалищном) исследовании устанавливают:

- состояние влагалища и его стенок (узкое с выраженными складками, широкое с гладкими стенками и т.п.);

- состояние шейки матки - форма, величина, плотность, наличие или отсутствие эрозий, форма и состояние наружного зева (круглый, щелевидный, закрыт, зияет);

- состояние тела матки: положение (антефлексио-версио, антефлексио или гиперантефлексио, ретроверсиофлексио); поверхность (гладкая, бугристая); величина, консистенция (плотная; тестоватая; мягкая); подвижность, чувствительность;

- состояние придатков;

- наличие и характер выделений;

5) при наличии беременности определяется срок ее, а также устанавливается, является ли она первичной или повторной. В сомнительных случаях или при раннем сроке беременности, судебно-медицинский эксперт может воспользоваться биологическими реакциями, направляя для этой цели свидетельствуемую в акушерско-гинекологические медицинские организации. При невозможности производства этих реакций необходимо провести повторное освидетельствование через 2-3 недели;

6) в более поздние сроки беременности (вторая половина) необходимо:

- измерить размеры таза (тазомером) и расстояние от лобка до пупка, от лобка до дна матки, от лобка до мечевидного отростка, а также окружность живота на уровне пупка;

- установить следующие данные о плоде: положение (продольное, поперечное, косое); предлежащая часть (головка, ягодицы); высота стояния предлежащей части над входом (высоко, низко); подвижность (баллотирует, подвижна, прижата, вставлена); плотность предлежащей части;

- определить наличие маточного шума, шевеление плода, сердцебиение плода (прослушивается легко, ясно, глухо; ритмичность, число ударов в минуту; не прослушивается); отметить место, где яснее всего прослушивается сердцебиение;

7) при родах, происходивших в медицинских организациях, судебно-медицинский эксперт устанавливает давность родов по медицинским документам: история родов, истории развития новорожденного, акт судебно-медицинской экспертизы трупа новорожденного.

При внебольничных родах заключение может быть дано по состоянию родовых путей лишь в пределах двух-трех недель со времени родов; после этого срока установление давности родов представляет большие трудности, особенно у повторнородящих (у них может не быть свежих разрывов на шейке матки и в области промежности, а матка может сокращаться замедленно в связи с инфекцией);

8) при установлении продолжительности беременности в случае рассмотрения исков о взыскании алиментов, когда требуется особая точность вычисления, судебно-медицинский эксперт должен стремиться установить:

- дату первого полового сношения - при недавнем начале половой жизни;

- дату первого дня последней бывшей и первой ожидавшейся, но не наступившей менструации, причем цикл исчисляется в днях;

- дату овуляции и возможного оптимального срока зачатия;

- дату первых движений плода;

- дату родов.

Нормальная продолжительность беременности обычно равна 40 неделям (10 лунных или 9 календарных месяцев);

9) при суждении о бывшей или имеющейся беременности и ее сроке, а также о давности родов следует направлять на исследование отделяемое молочных желез для определения его морфологического состава (наличие молозивных телец, жировых шариков, лейкоцитов и т.д.). Секрет молочных желез получают путем осторожного надавливания на молочные железы и околососковые кружки из выделившегося содержимого изготавливают мазки на предметных стеклах. После высыхания мазков стекла упаковывают, надписывают и направляют в судебно-медицинскую лабораторию.

39. Установление связи прерывания беременности с травмой:

1) при проведении экспертизы по установлению связи прерывания беременности с травмой, судебно-медицинский эксперт должен собрать анамнез со слов освидетельствуемой, освидетельствовать ее, а затем затребовать подлинные медицинские документы из амбулаторных, стационарных и родовспомогательных организаций, куда обращалась освидетельствуемая до настоящей беременности, до и после травмы;

2) из опроса свидетельствуемой и представленных медицинских документов эксперт должен выяснить:

- когда, чем и по каким частям тела были нанесены удары, падала ли свидетельствуемая при их нанесении и какими частями тела ударилась при падении (резко села на ягодицы, упала на живот и т.д.);

- через какой промежуток времени (уточнить в днях и часах) появились симптомы угрожающего выкидыша или преждевременных родов и в чем они выражались (ноющие боли в пояснице и нижней части живота, схваткообразные боли, появление выделений из половых органов в виде бесцветной или сукровичной жидкости, жидкой крови, сгустков и т.п.);

- когда вышел плод, длина и вес плода;

- имела ли ранее свидетельствуемая беременности, сколько, как они протекали и чем заканчивались (срочные роды, искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш, в последнем случае - на каком месяце беременности);

- болела ли свидетельствуемая перед настоящей беременностью и во время беременности инфекционными заболеваниями, заболеваниями эндокринной системы, воспалительными процессами половых органов или другими женскими болезнями (недоразвитие, неправильное положение матки, киста яичников, фибромиома и т.д.);

- как протекала настоящая беременность, обращалась ли освидетельствуемая в медицинские организации, находилась ли до травмы в стационаре с целью сохранения беременности;

- результаты лабораторных исследований (определение резус-принадлежности, реакция Вассермана, выявление гонококков и трихомонад);

3) после опроса свидетельствуемой эксперт производит подробное судебно-медицинское освидетельствование, описывает повреждения на теле, с указанием их характера и локализации (отсутствие повреждений также должно быть отражено).

При гинекологическом осмотре особое внимание обращается на размеры, положение, подвижность матки; выявляется наличие или отсутствие спаек в околоматочной клетчатке, опухолей в матке или придатках, воспалительные изменения в половых органах;

4) при составлении заключения необходимо иметь в виду, что причиной прерывания беременности могут явиться как врожденные, так и приобретенные заболевания различной этиологии (эндокринные, инфекционные, резус-конфликта, токсоплазмоз, болезни передающиеся половым путем т.п.);

5) прерывание беременности в первой ее половине у здоровых женщин от травмы почти невозможно (особенно до 10 недельного срока, когда матка находится в полости таза и надежно защищена от внешних механических воздействий). Более вероятна возможность прерывания беременности от значительной травмы во второй половине беременности, когда от сдавления живота, сильного удара в живот или в область половых органов, от резкого падения на ягодицы возможен разрыв плодного пузыря или отслойка плаценты с последующим досрочным прерыванием беременности;

6) если разрыв плодного пузыря или отслойка плаценты с отхождением околоплодных вод или маточным кровотечением возникла сразу же или вскоре после травмы у женщин с неотягощенным акушерским анамнезом, эксперт имеет основание для установления прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности;

7) при определении тяжести вреда здоровью, причиненного беременной, следует учитывать наличие или отсутствие нарушения беременности:

- если произошел выкидыш или преждевременные роды, то повреждение оценивается как тяжкий вред здоровью;

- если имелись объективные симптомы угрожающего выкидыша (кровянистые выделения, возбудимость матки), появившиеся вскоре после травмы, но благодаря своевременной госпитализации беременность была сохранена, оценка тяжести вреда здоровью зависит от срока длительности лечения;

- при отсутствии объективных признаков угрожающего выкидыша эксперт оценивает только степень вреда здоровью самих телесных повреждений.

40. Установление искусственного прерывания беременности (экспертиза незаконного аборта):

1) аборты могут производить только врачи в медицинских организациях (ЦСМ, стационар, частные клиники - при наличии сертификатов), с соблюдением правил санитарно-эпидемиологического режима и соответствующей документацией. Незаконным абортом считается аборт, произведенный в лечебном учреждении, но без соответствующего основания, либо врачом вне лечебного учреждения, либо лицом, не имеющим медицинского образования.

Судебно-медицинский эксперт в таких случаях устанавливает:

- была ли беременна свидетельствуемая;

- произошел ли у нее аборт;

- в какой срок беременности произошел аборт;

- был ли аборт самопроизвольным или вызван искусственно;

- сколько времени прошло с момента производства аборта;

- каким способом был произведен аборт;

- какой вред аборт причинил свидетельствуемой;

- произведен аборт самой свидетельствуемой или посторонним лицом;

- мог ли произойти аборт при обстоятельствах, указанных освидетельствуемой;

2) при решении вопроса о причинах аборта (искусственный, самопроизвольный) учитываются следующие анамнестические данные:

- заболевания, перенесенные свидетельствуемой в прошлом и незадолго до начавшегося аборта;

- количество беременностей, их течение и исход;

- обстоятельства и время наступления аборта.

Если освидетельствуемая обращалась по поводу абортов в лечебные учреждения, то необходимо запросить медицинские документы. Для исключения самопроизвольного аборта на почве токсоплазмоза или резус-конфликта следует провести лабораторные исследования в соответствующих медицинских учреждениях;

3) в процессе экспертизы производится акушерско-гинекологическое исследование с описанием состояния наружных половых органов, повреждений в области влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги, ссадины, разрывы, следы от наложения пулевых щипцов), имеющихся следов от смазывания различными веществами и т.п.

Все обнаруженные повреждения описываются подробно, с указанием места их расположения, формы, цвета и т.д.;

4) одновременно с производством экспертизы, судебно-медицинский эксперт обязан ознакомиться с присланными вещественными доказательствами, описать их в заключение эксперта и, если необходимо, через следователя направить их в судебно-медицинскую лабораторию для дальнейшего исследования;

5) если при исследовании в половых органах обнаруживаются следы каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка, раствор марганцовокислого калия и т.д.), эксперт должен взять эту жидкость на тампон и после высыхания направить его в судебно-медицинскую лабораторию на судебно-химическое исследование.

41. Установление пола:

1) судебно-медицинская экспертиза по установлению пола осуществляется комиссионно с участием судебно-медицинского эксперта, акушера-гинеколога, эндокринолога, уролога и психиатра. Эта экспертиза назначается в случаях ошибочного установления пола при рождении, при бракоразводных делах, в случаях половых преступлений, половых извращений, оскорблений и т.д.;

2) при определении пола необходимо выяснить следующее:

- общее развитие субъекта (телосложение, строение скелета, форма и размеры таза);

- развитие и особенности строения наружных и внутренних половых органов;

- развитие и выраженность вторичных половых признаков, в том числе характер и особенности роста волос на голове, лице и половых органах; развитие гортани; тембр голоса;

- наличие и характер полового влечения;

- психическое развитие;

- наличие и характер выделений из половых органов (семенная жидкость, менструальные выделения);

3) в тех случаях, когда для решения вопроса необходимо стационарное эндокринологическое обследование, исследуемое лицо направляют в соответствующее лечебное учреждение.

42. Установление состояния половых органов в случаях определения степени стойкой утраты трудоспособности или пригодности женщин к физическому труду:

1) судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза с целью установления состояния половых органов в случаях стойкой утраты трудоспособности или пригодности женщин к физическому труду производится в случаях потери трудоспособности в связи с половой жизнью и при травмах, связанных с повреждением половых органов;

2) при проведении экспертизы следует осуществлять полное медицинское обследование свидетельствуемой, а не только гинекологическое исследование.

Экспертиза по определению стойкой утраты трудоспособности и пригодности женщин к физическому труду проводится комиссионно, совместно с врачами соответствующих специальностей (терапевт, хирург, невропатолог, гинеколог и т.д.);

3) в процессе экспертизы необходимо собрать полный анамнез, проанализировать жалобы свидетельствуемой, подвергнуть ее тщательному исследованию. При необходимости запросить медицинские документы из лечебных учреждений; если требуется, направить освидетельствуемую для наблюдения в стационарное лечебное учреждение; применить дополнительные методы исследования;

4) при собирании анамнеза опрашивают освидетельствуемую в отношении перенесенных заболеваний и полученных повреждений; менструального цикла; половой жизни; беременностей; родов; течения послеродового периода и периода кормления; особое внимание должно быть уделено влиянию последствий родового или иного травматизма, послеродовых заболеваний, патологических последствий абортов;

5) при осмотре половых органов выявляют наличие или отсутствие пороков развития, заболеваний и повреждений, являющихся результатом родов или абортов, либо связанными с несчастными случаями, либо имеющими другую этиологию.

Примечание:

При установлении пригодности к физическому труду освидетельствуемую направляют в кожно-венерологический диспансер для исключения венерических заболеваний;

6) в случаях выявления заболеваний или иных патологических состояний женских половых органов, после установления диагноза, определяется их причинная связь с половой жизнью, (в частности, с абортами, родами) или травмой. При определении способности к физическому труду, с учетом выявленных изменений указывается препятствуют ли выявленные изменения занятию физическим трудом, противопоказано ли свидетельствуемой выполнение работ, связанных с поднятием тяжестей, пребывание в холодном помещении и т.д.;

7) степень стойкой утраты трудоспособности или непригодности к физическому труду определяется комиссионно, с учетом состояния не только женской половой сферы, но и остальных органов и систем.

Если освидетельствуемая нуждается в оперативном вмешательстве, под влиянием которого трудоспособность может восстановиться, то это отмечается в заключении эксперта, однако это не влияет на тяжесть вреда здоровью.

43. Установления сроков зачатия и продолжительности беременности:

1) экспертизу по установлению сроков зачатия и продолжительности беременности необходимо проводить комиссионно. В состав комиссии экспертов обязательно включают акушеров-гинекологов, при необходимости могут быть включены педиатры-неонатологи и другие специалисты;

2) для проведения экспертизы необходимо затребовать подлинники медицинских документов (индивидуальная карта беременной, история родов, история развития новорожденного и др.). При отсутствии или недостаточной полноты этих сведений, комиссия вправе отказаться от дачи заключения;

3) далее устанавливается способность свидетельствуемой к деторождению, а также факт имевших место родов. В определенных случаях может возникнуть необходимость освидетельствования истца (ответчика) с целью установления способности к оплодотворению;

4) приступая к анализу следует исходить из того, что продолжительность беременности составляет 280 дней или 10 акушерских месяцев (продолжительность акушерского месяца 28 дней, 10 акушерских месяцев равны 40 неделям) от первого дня последней менструации, поэтому необходимо уточнить эту дату. Длина зрелого, доношенного новорожденного колеблется от 47 см и более, масса тела колеблется от 2500 г и выше. Длина тела является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода. На основании данных физического развития новорожденного устанавливают его гестационный возраст, т.е. продолжительность внутриутробного развития плода, считая с 1-го дня последней менструации у матери;

5) при определении срока овуляции следует учитывать, что при 28 дневном менструальном цикле овуляция происходит обычно на 14 день (между 13-м и 15-м днями с момента первого дня последней менструации). Это наиболее оптимальное время для оплодотворения. Вместе с тем, не исключается возможность оплодотворения яйцеклетки ранее или позднее указанного срока.

Примечание.

Способность к оплодотворению после проникновения в матку и маточные трубы сперматозоиды сохраняют в течение 24-48 часов.

При окончательном установлении сроков зачатия к расчетному дню овуляции добавляют пределы возможных колебаний (+-) 7 дней;

6) анализ сведений начинается с установления гестационного возраста новорожденного, который вычисляется в неделях, равно как и другие показатели. При оценке физического развития новорожденного необходимо учитывать не только абсолютные величины параметров физического развития, но и их соотношение друг с другом, что имеет немаловажное значение для установления наличия диспропорций физического развития и может быть использовано для корректировки установления гестационного возраста;

7) при доношенной беременности гестационный возраст новорожденного колеблется от 38 до 42 недель, при недоношенной - от 22 до 37 недель, при переношенной - более 42 недель.

Индивидуальную оценку физического развития новорожденного с целью установления гестационного возраста проводят с помощью ниже приведенной таблицы.

Полученный результат гестационного возраста по таблице может колебаться в течение 2-4 недель;

8) после установления гестационного возраста производят все дальнейшие расчеты;

9) по нижеприведенной таблице рассчитывают, исходя из даты родов, первый день последней менструации, первое шевеление плода и дату овуляции;

10) исходя из сведений о диагностике срока беременности по данным индивидуальной карты беременности, рассчитывают первый день последней менструации, дату родов с учетом даты фактических родов, отклонение срока беременности, установленного в женской консультации, от средней продолжительности беременности в 40 недель, дату овуляции;

11) в третьей части таблицы, основываясь на анамнестических сведениях о дате последней менструации и цикле, а также первом шевелении плода, рассчитывают те же данные, что и во второй части таблицы. Кроме того, по дате первого дня последней менструации определяют срок первого шевеления плода.

Индивидуальная оценка физического развития новорожденного с целью установления гестационного возраста

┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

│Гестационный│                        Показатель                      │

│   возраст  ├──────────┬─────────┬───────────┬──────────┬────────────┤

│  (недели)  │   Масса  │  Длина  │Окружность │Окружность│Коэффициент:│

│            │тела (гр.)│тела (см)│головы (см)│груди (см)│масса/длина │

│            │          │         │           │          │   тела     │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     28     │ 1124+183 │ 36,9+1,8│  26,6+1,9 │ 23,9+1,9 │  31,2+3,2  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     28     │ 1381+172 │ 37,9+2,0│  28,0+1,5 │ 25,7+1,7 │  36,3+3,3  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     30     │ 1531+177 │ 38,9+1,7│  28,9+1,2 │ 26,4+1,4 │  39,4+3,7  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     32     │ 1695+212 │ 40,4+1,6│  29,5+1,5 │ 26,7+1,6 │  41,9+4,3  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     32     │ 1827+267 │ 41,3+1,9│  30,2+1,6 │ 27,9+1,9 │ 44,09+5,3  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     33     │ 2018+241 │ 42,7+1,8│  30,6+1,2 │ 28,1+1,7 │  46,4+4,6  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     34     │ 2235+263 │ 43,6+1,7│  31,3+1,3 │ 28,9+1,7 │  46,4+4,6  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     35     │ 2324+206 │ 44,4+1,5│  31,9+1,3 │ 29,6+1,6 │  51,7+4,6  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     36     │ 2572+235 │ 45,3+1,7│  32,3+1,4 │ 30,1+1,9 │  53,6+4,9  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     37     │ 2771+418 │ 47,6+2,3│  33,7+1,5 │ 31,7+1,7 │  57,9+6,6  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     38     │ 3145+441 │ 49,6+2,0│  34,7+1,2 │ 33,1+1,6 │  63,3+6,9  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     39     │ 3403+415 │ 50,8+1,6│  35,5+0,9 │ 34,3+1,2 │  66,9+6,6  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│     40     │ 3546+457 │ 51,5+2,1│  35,7+1,3 │ 35,0+1,7 │  68,8+7,5  │

├────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│    41-42   │ 3500+469 │ 51,5+2,0│  35,3+1,2 │ 34,6+1,9 │  67,8+7,3  │

└────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴──────────┴────────────┘

12) с учетом полученных данных эксперт делает следующие выводы:

- родился ли ребенок доношенным (недоношенным или переношенным);

- гестационный возраст новорожденного;

- продолжительность беременности;

- дата возможной овуляции;

13) после завершения всех расчетов и полученных данных о сроке овуляции, анализируют последнее с целью конкретизации возможного срока зачатия. При этом исключают данные, если исходная информация не соответствует другим сведениям о течении беременности и родам (например, ошибка в диагностике при антенатальном наблюдении):

- при оценке вышеперечисленных данных следует иметь в виду, что параметры физического развития новорожденного являются наиболее объективными критериями;

- оценивая результаты расчетов по данным индивидуальной карты беременности, необходимо обращать внимание на отклонение в диагностике от средней продолжительности беременности;

- результаты расчетов по анамнестическим сведениям следует оценивать весьма осторожно, учитывая их субъективный характер;

14) в выводах обязательно указывают в какой срок родился ребенок, доношен он или недоношен, отмечает наличие аномалий развития и заболеваний (осложнений) в течение беременности, которые могли повлиять на развитие плода. Возможный период зачатия (оплодотворения) представляют с указанием конкретных сроков (день, месяц, год);

15) методика проведения судебно-медицинской экспертизы установления срока зачатия и продолжительности беременности относится к нормально протекающей беременности;

16) результаты всех расчетов должны быть представлены в таблице (приложение), окончательные данные включают в исследовательскую часть экспертного заключения и она подписывается всеми членами комиссии.

Приложение к Правилам производства судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы

Анализ данных материалов дела № _______

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────┬────────┐

│ № │   Данные материалов   │      Результаты расчетов       │  Дата  │

│п/п│         дела          ├───────────────┬────────────────┤овуляции│

│   │                       │  Первый день  │Первое шевеление│        │

│   │                       │   последней   │    плода при   │        │

│   │                       │менструации при│  беременности  │        │

│   │                       │  беременности │                │        │

├───┼───────────────────────┼────┬────┬─────┼─────┬─────┬────┤        │

│   │                       │    │    │     │     │     │    │        │

└───┴───────────────────────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴────────┘

1. Дата родов у гражданки.

2. Данные физического развития новорожденного:

а) Масса тела: _______________ в г.

б) Длина тела: _______________ в г.

в) Окружность головы: _______________ в см.

г) Окружность груди: ________________ в см.

д) Коэффициент

Масса тела

---------- =

Длина тела

е) Признаки:

- переношенности;

- недоношенности;

- гипотрофии.

Гестационный возраст ______________ недель.

СВЕДЕНИЯ о диагностике срока беременности по данным индивидуальной карты беременности

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│  Сведения о  │               Результаты расчетов                    │

│  диагностике ├───────────┬─────────┬────────────┬──────────┬────────┤

│     срока    │Первый день│  Дата   │ Продолжи-  │Отклонение│   Дата │

│ беременности │ последней │родов при│ тельность  │от 40-не- │овуляции│

│   по данным  │менструации│ беремен-│беременности│ дельного │        │

│индивидуальной│           │  ности  │ при родах  │  срока   │        │

│     карты    │           ├──┬──┬───┤            │          │        │

│ беременности │           │  │  │   │            │          │        │

└──────────────┴───────────┴──┴──┴───┴────────────┴──────────┴────────┘

Дата первого посещения: ________________ недели.

СВЕДЕНИЯ полученные со слов ответчицы (истицы)

┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐

│  Сведения,  │                 Результаты расчетов                   │

│ полученные  ├─────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────┤

│   со слов   │ Первое  │  Дата   │  Продолжи- │Отклонение от│  Дата  │

│_____________│шевеление│родов при│  тельность │40-недельного│овуляции│

│  (истицы,   │  плода  │беремен- │беременности│    срока    │        │

│ ответчицы)  │         │  ности  │  при родах │             │        │

│             │         ├──┬───┬──┤            │             │        │

│             │         │  │   │  │            │             │        │

└─────────────┴─────────┴──┴───┴──┴────────────┴─────────────┴────────┘

1. Менструальный цикл в течение _____________ дней.

2. Дата первого дня последней менструации: "__" __________ 20__ г.

3. Первое шевеление плода: с "___" _______________________ 20__ г.

Подписи членов комиссии: