[Кайрылган адамдын кызмат орду жана органы],

[Кайрылган адамдын наамы]

[Кайрылган адамдын аты-жөнү]

  [Арыз ээсинин аты-жөнү (шапка үчүн)]

Дареги: [Арыз ээсинин дареги]

Телефон [Арыз ээсинин телефону]

Арыз

[Окуянын датасы] кечке маал саат [Окуянын убактысы] ортосунда үйүмө белгисиз адамдар кирип, баалуу буюмдарымды жана [Уурдалган акчанын суммасы] сом акча каражатымды уурдап кетишти.

Ушуга байланыштуу кылмышка шектүү адамдарды таап, тиешелүү деңгээлде чара көрүүнү суранам. 

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол тамга үчүн)]( колу) 

[Арыз берилген дата].