[Мекеменин аталышы]

[Кайрылган адамдын кызматы (жөнөмө жөндөмөдө)] [Кайрылган адамдын аты-жөнү]

[Арыз ээсинин бөлүмү]

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (шапкада)]

Арыз

[Өргүү алуу себеби]  [Өргүүнүн башталган күнү] тартып эмгек өргүүнүн эсебинен 3 (үч) күн өргүү берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыздын датасы].