Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Бөлүмдүн аталышы]

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (шапкада)]

Арыз

[Өргүү берүүнүн себеби]  [Өргүүнүн башталган күнү] тартып эмгек өргүүнүн эсебинен 3 (үч) күн өргүү берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)

[Арыздын датасы].