Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Төраганын орун басарынын аты-жөнү (барыш септигинде)]

[Арыз ээсинин бөлүмү жана кызматы (илик септигинде)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш септигинде)]

Арыз

[Өргүмө суралган күн] эмгек өргүүнүн пайдаланылбаган күндөрүнүн  эсебинен 1 (бир) күн өргүмө берүүнү,  котормо жана талдоо бөлүмүнүн башчысынын милдетин аткарууну [Милдети жүктөлүүчү кызматкердин кызматы жана аты-жөнү (барыш септигинде)] жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы].