[Билдирме жазылган жетекчинин кызмат орду]

[Жетекчинин аты-жөнү]

[Жетекчинин атайын наамы]

БИЛДИРМЕ

Мага [Өргүү графиги бекитилген жыл]-жылга бекитилген график боюнча бериле турган кезектеги эмгек өргүүгө [Эмгек өргүү башталуучу күн] тартып чыгууга уруксат берүүңүздү суранам.

Эмгек өргүү учурунда [Өргүү учурунда барчу жер] барып келе турганымды кошумча билдирем.

    [Билдирме берүүчүнүн кызмат орду]

[Билдирме берүүчүнүн атайын наамы] колу [Билдирме берүүчүнүн аты-жөнү]

    [Билдирменин датасы].