Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Бөлүмдүн аталышы (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүүнүн башталган датасы] тартып эмгек өргүүнүн пайдаланылбаган күндөрүнүн  эсебинен [Өргүүнүн күндөрүнүн саны] күн өргүмө берүүнү, [Бөлүмдүн аталышы (илик жөндөмөдө)] башчысынын милдетин аткарууну [Милдетти аткаруучу кызматкердин кызматы] [Милдетти аткаруучу кызматкердин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)] жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)

[Арыздын датасы].