Кыргыз Республикасынын

[Органдын аталышы]

төрагасы [Төраганын аты-жөнү]

[Арыз ээсинин кызматы жана бөлүмү] [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүүнүн башталган датасы] тартып ар жылдык кезектеги акы төлөнүүчү өргүү берүүнү жана ден соолугумду чыңдоо үчүн жөлөк пул төлөп берүүнү  өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү] (колу)

[Арыздын датасы]

Макулдашылды:

____________________ (колу) [Макулдашкан адамдын аты-жөнү]