Кыргыз Республикасынын

[Органдын аталышы]

төрагасы [Төраганын аты-жөнү]

[Арыз ээсинин кызматы, бөлүмү жана аты-жөнү]

Арыз

[Өргүү башталган күн] тартып үй-бүлөлүк шартыма байланыштуу ([Себебин түшүндүрүү]) [Өргүүнүн узактыгы] эмгек акысы сакталбаган өргүү берүүнү  өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү] (колу)

[Арыздын датасы]

Макулдашылды:

____________________ (колу) [Макулдашкан адамдын аты-жөнү]