Кыргыз Республикасынын

[Органдын аталышы]

төрагасы [Төраганын аты-жөнү]

[Арыз ээсинин кызматы жана бөлүмү] [Арыз ээсинин аты-жөнү (-дан формасында)]

Арыз

[Өргүүнүн башталган датасы] тартып балам [Баланын аты-жөнү] үч жашка чыкканга чейин бала багуу боюнча өргүү берүүнү өтүнөм.

Баланын туулгандыгы тууралуу күбөлүктөн көчүрмөсү тиркелет.

[Арыз ээсинин аты-жөнү] (колу)

[Арыздын датасы]

Макулдашылды:

____________________ (колу) [Макулдашкан адамдын аты-жөнү]