Кыргыз Республикасынын

[Мекеменин аталышы]

төрагасы [Төраганын аты-жөнү]

[Арыз ээсинин кызмат ордусу] [Арыз ээсинин аты-жөнү]

Арыз

[Иштен бошотуу күнү] тартып өз каалоом боюнча ээлеген кызмат ордунан бошотууну өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)] (колу)

[Арыздын күнү]

Макулдашылды:

____________________ (колу) [Макулдашкан адамдын аты-жөнү]