Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Төрагасынын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү (ичик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы (ичик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү («кимден», чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүү башталган дата] тартып кош бойлуулук жана төрөт боюнча өргүүгө чыгууга уруксат берүүнү өтүнөм.

Эмгекке жарамсыздык баракчасынын көчүрмөсү тиркелет.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыздын датасы].