Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш жөнөкөйлөшүндө)]

[Бөлүмдүн аталышы (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (илик жөндөмөдө)]

Арыз

[Ишке чыгуу датасы] тартып бала багуу боюнча өргүүдөн ишке чыгууга уруксат берүүнү  өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз берилген дата].