[Уюмдун аталышы (татаал жөндөмөдө)]

төрагасы  [Адресаттын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин түзүмдүк бөлүмү]

[Арыз ээсинин кызмат орду]

[Арыз ээсинин аты-жөнү]

Арыз

[Өргүүнүн башталган датасы] тартып кезектеги эмгек өргүүгө чыгууга жана андан ары өз каалоом менен ээлеген кызмат ордуман бошотууну өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыздын датасы]