[Жашаган жери (республика, облус, район, айыл/шаар)]  жашоочусу,

[Арыз ээсинин аты-жөнү]

бай.тел.[Байланыш телефону]

Арыз

​Мен [Арыз ээсинин аты-жөнү]

[Кыргыз Республикасынын аймагында жашаган жылы]-жылдан бери Кыргыз Республикасынын аймагында жашайм, [Туулгандыгы тууралуу күбөлүктүн берилген датасы]  [Күбөлүктү берген ЖААК (ЗАГС) бөлүмүнүн району]райондук ЖААК (ЗАГС) бөлүмүнөн берилген [Туулгандыгы тууралуу күбөлүктүн сериясы]№[Туулгандыгы тууралуу күбөлүктүн номери] туулгандыгым тууралуу күбөлүгүм бар.

Менин Кыргыз Республикасынын жарандыгына таандыгымды аныктап, Кыргыз Республикасынын жаранынын паспортун берүүңүздөрдү өтүнөм.

Колу_________________

Дата[Арыз берилген дата]