[Арыз тапшырылуучу башкармалык жайгашкан шаар] шаарынын

эмгек, социалдык камсыздоо жанамиграция

башкармалыгынын башчысы

[Башкармалыктын башчысынын аты-жөнү]

Санатория-курортко жолдомо алууга

Арыз

Майыптык боюнча мага ден соолугума байланыштуу [Майыптыктын тобу]

[Санатория же курорттун аталышы]санаториясына, курортуна жолдомо берүүнү суранам. Аты-жөнү[Арыз берүүчүнүн аты-жөнү]

ИЖН[ИЖН (инсандык жеке номер)]Туулган жылы[Туулган жылы]сериясы[Паспортунун сериясы]№[Паспортунун номери]

Паспорту

Ким тарабынан [Паспортту берген орган]качан берилген [Паспорт берилген күн]

Жашаган дареги: [Жашаган району же шаары]району/шаары [Айыл аймагы (а/б)]а/б

[Көчөсү]көчөсү [Үй №]үй № [Квартира №]кв.

Телефондору: үй №[Үй телефону]моб. №[Мобилдик телефону]

Арыз берүүчүнүн колу[Арыз берилген күн]