№

ЖИ, ДФЧнын мүчөсүнүн, расмий жумушсуздун аты-жөнү

Эмгекке жарамсыздык баракчанын

№, сериясы

Арызды кабыл алган датасы

Жөлөк пулдун эсептелген суммасы

Эскертүү

(жөлөк пулду дайындоодон баш тартылган учурда, себебин көрсөтүү керек)

Саны

(адам)

Суммасы

(сом)

1

2

3

4

6

7

8