[Мекеменин аталышы]

жетекчиси [Жетекчинин аты-жөнү]

жаран  [Арыз ээсинин аты-жөнү]

катталган

күнү[Катталган күнү]

дареги:[Дареги]

паспорту (сериясы, номери, берилген күнү, берген мекеме)[Паспорттук маалыматтар]

үй телефону: [Үй телефону]

моб. телефону: [Мобилдик телефону]

Жакыр жана аз камсыз болгон үй-бүлөлөргө социалдык контракттын негизинде

бир жолку социалдык жардам алуу жөнүндө

Арыз

Мага (үй-бүлөмө) социалдык контракттын негизинде бир жолку социалдык жардам көрсөтүүнү суранам.

Эмгекке жарамдуу курактагы бардык үй-бүлө мүчөлөрү социалдык контрактты түзүүгө макул.

Мен берген маалыматтарды текшерүүгө Эмгек, социалдык камсыздоо жана миграция чөйрөсүндөгү ыйгарым укуктуу органдын жана жергиликтүү өз алдынча башкаруу органдарынын өкүлдөрүнүн үй-бүлөмө баруусуна каршы эмесмин.

Ушуну менен мен төмөнкү маалыматтарды иштеп чыгууга макулмун: толук аты- жөнү, туулган күнү жана жери; жарандыгы жөнүндө; билими жөнүндө; жашаган дареги; байланыш телефон номери; жарандыгын ырастоочу документтин түрү, сериясы, номери, аны берген органдын аталышы, берилген датасы; салык төлөөчүнүн идентификациялык номери; үй-бүлөлүк абалы, үй-бүлө курамы; эмгек ишмердүүлүгү  (толук эмес жумуш күнү, ишкердик иш ж.б.); соттуулугу бар же жок экендиги жөнүндө; кирешелер, чыгашалар, мүлк жана мүлктүк мүнөздөгү милдеттенмелер жөнүндө маалыматтар.

Арыз ээси             (колу)

[Арыздын күнү]

Кабыл алды:

[Кабыл алгандын аты-жөнү] (колу)