Загрузка…
Форма № 3 форма
[Көчүрмө берилген күн] №[Көчүрмөнүн номери]
никени бузуу тууралуу актыны жазуудан
К Ө Ч Ү Р М Ө
В Ы П И С К А
из записи акта о расторжении брака №[Акт жазуусунун номери]
от [Акт жазуусунун күнү]
[Катталган жери (ЖААК органы)]
катталган жери көрсөтүлөт – указать место регистрации
НИКЕНИ БУЗГАН АДАМДАР ЖӨНҮНДӨ МААЛЫМАТ
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГАЮЩИХ БРАК
КҮЙӨӨСҮ / МУЖ | АЯЛЫ / ЖЕНА |
Нике бузулганга чейинки фамилиясы/ Фамилия до расторжения брака |
|
Нике бузулгандан кийинки фамилиясы /Фамилия после расторжения брака |
|
Аты Имя |
|
Атасынын аты (болсо) Отчество (при наличии) |
|
Туулган күнү Дата рождения |
|
Туулган жери Место рождения |
|
Жарандыгы Гражданство |
|
Улуту Национальность |
|
Бузулду/ [Нике бузулган күн] Расторгнут |
|
Никени бузууга негиз /[Никени бузууга негиз] Основание для расторжения брака |
|
Берилген күбөлүктүн сериясы [Берилген күбөлүктүн сериясы] №[Берилген күбөлүктүн номери]
Выдано свидетельство серии ______________________№_________________________
МОЖААК органынын ыйгарым укуктуу адамынын колу
МППодпись уполномоченного лица органа ЗАГС