Форма № 4 форма

[Көчүрмө берилген күн] №[Көчүрмөнүн номери]

бала асырап алуу тууралуу актыны жазуудан

КӨЧҮРМӨ

ВЫПИСКА

из записи акта об усыновлении ( удочерении) №[Бала асырап алуу тууралуу акт жазуусунун номери]

от [Бала асырап алуу тууралуу акт жазуусунун күнү] года

[Акт катталган жер (ЖААК органынын аталышы)]

катталган жери көрсөтүлөт/  указать место регистрации

Жаран[Асырап алынган баланын фамилиясы]

Гражданинфамилиясы/ фамилия

[Асырап алынган баланын аты, атасынын аты (болсо)]

аты, атасынын аты (болсо) / имя, отчество (при наличии)

[Баланын туулган күнү] туулган / родившийся (аяся) [Баланын туулган күнү] года.

туулган жери[Баланын туулган жери]

место рождения

бала асырап алынды - усыновлен (удочерена)

эркек жаран

тарабынан[Асырап алган эркек жарандын фамилиясы]

гражданином фамилиясы / фамилия

[Асырап алган эркек жарандын аты, атасынын аты (болсо)]

аты, атасынын аты (болсо)/ имя, отчество (при наличии)

жана  аял жаран

тарабынан[Асырап алган аял жарандын фамилиясы]

и гражданкой фамилиясы / фамилия,

[Асырап алган аял жарандын аты, атасынын аты (болсо)] аты, атасынын аты (болсо) / имя, отчество (при наличии)

балага ыйгаруу менен - с присвоением ему (ей)

фамилиясы[Балага ыйгарылган фамилия]

фамилии

аты [Балага ыйгарылган аты] атасынын аты (болсо)[Балага ыйгарылган атасынын аты (болсо)]

имени отчества (при наличии)

Берилген күбөлүктүн сериясы[Берилген күбөлүктүн сериясы] №[Берилген күбөлүктүн номери]

Выдано свидетельство [Берилген күбөлүктүн сериясы] №[Берилген күбөлүктүн номери]

МОЖААК органынын ыйгарым укуктуу адамынын колу

МППодпись уполномоченного лица органа ЗАГС