Форма № 7 форма

[Көчүрмө берилген күн] № [Көчүрмөнүн номери]

өлгөндүгүн каттоо тууралуу актыны жазуудан

К Ө Ч Ү Р М Ө

В Ы П И С К А

из записи акта о регистрации смерти № [Өлүм тууралуу акт жазуусунун номери]

от [Акт жазуусунун датасы]

[Каттоо жери]

катталган жери көрсөтүлөт - указать место регистрации

Фамилиясы [Маркумдун фамилиясы]

Фамилия 

Аты [Маркумдун аты] Атасынын аты (болсо) [Атасынын аты (болсо)]

ИмяОтчество (при наличии)

Улуту [Улуту]

Национальность 

Туулган датасы [Туулган датасы]

Дата рождения________________ число _____________ месяца ____________ года.

Туулган жери [Туулган жери]

Место рождения

айылы, шаары, району, облусу – село, город, район, область

Өлгөн күнү [Өлгөн күнү]

Дата смерти«____»______________________________________  ____ г.

Өлгөн жери [Өлгөн жери]

Место смерти айылы, шаары, району, облусу – село, город, район, область

Берилген күбөлүктүн сериясы [Күбөлүктүн сериясы] № [Күбөлүктүн номери]

Выдано свидетельство ___________ №_____________________________________

МО    ЖААК органынын ыйгарым укуктуу адамынын колу       

МППодпись уполномоченного лица органа ЗАГС