[Мекеменин аталышы]

[Шаардык, райондук бөлүм]

 (шаардык, райондук)

[Түзүмдүк бөлүмдүн аталышы]

 (түзүмдүк бөлүмдүн аталышы) 

башчысы [Бөлүм башчысынын аты-жөнү]

 (аты-жөнү)

Ай сайын акчалай компенсацияны дайындоо жөнүндө

Арыз

Сизден [Ай сайын акчалай компенсациянын категориясы]

  (ай сайын акчалай компенсациянын категориясы көрсөтүлөт)

категориясы боюнча мага ай сайын акчалай компенсацияны дайындап берүүнү суранам (*)

Аты-жөнү [Арыз ээсинин аты-жөнү]

ИЖН [ИЖН] Туулган датасы [Туулган датасы]жынысы [Жынысы]

Паспорттун/туулгандыгы тууралуу күбөлүктүн № жана сериясы [Документтин серияси жана номери] ([Документтин түрү])

Ким аркылуу жана качан берилген [Ким аркылуу жана качан берилген]

Жашап турууга уруксат күбөлүгүнүн №[Жашап турууга уруксат күбөлүгүнүн номери] ким тарабынан жана качан берилген[Жашап турууга уруксат күбөлүгү ким тарабынан жана качан берилген] .

Жарандыгы [Жарандыгы]

(*)Таблица 18 жашка чыга элек балага ай сайын акчалай компенсацияны дайындоо болгон учурда толтурулат.

Катталган дареги: [Область (катталган дареги)]обл. [Район/шаар (катталган дареги)] район/шаар

[Айыл өкмөтү (катталган дареги)] а/өкмөтү [Айыл (катталган дареги)]айылы [Көчө (катталган дареги)] көчөсү үй № [Үй № (катталган дареги)] кв.[Кв. (катталган дареги)]

Иш жүзүндө жашаган дареги: [Область (иш жүзүндө жашаган дареги)] обл. [Район/шаар (иш жүзүндө жашаган дареги)] район/шаар

[Айыл өкмөтү (иш жүзүндө жашаган дареги)] а/өкмөтү [Айыл (иш жүзүндө жашаган дареги)] айылы [Көчө (иш жүзүндө жашаган дареги)] көчөсү

үй № [Үй № (иш жүзүндө жашаган дареги)] кв.[Кв. (иш жүзүндө жашаган дареги)]Үй тел.[Үй телефону] жумуш тел. [Жумуш телефону]

моб. тел: [Мобилдик телефон] e-mail [Электрондук почта]

Арызга тиркелген документтердин саны [Тиркелген документтердин саны]

Арызымда көрсөтүлгөн бардык маалыматтар толук жана анык.

Мен төмөнкүдөй маалымат алгандыгым жөнүндө билдирем:

- туура эмес маалымат бергендигим үчүн Кыргыз Республикасынын мыйзамына ылайык жоопкерчилик тартам;

- эгерде жашаган жеримдин дареги өзгөрсө, милдеттүү түрдө беш жумуш күнү ичинде ЭСƟБге маалымат беришим керек;

- тастыктоочу документтердин мөөнөтү бүткөндө, тиешелүү органдарга документтерди жаңыртуу үчүн өз убагында кайрылбасам, ай сайын акчалай компенсация төлөө токтотулат

Мага ай сайын акчалай компенсация дайындоонун шарттары түшүндүрүлдү.

Арыз алынгандыгы тууралуу тил кат – кабарландыруу алдым.

Арыз берүүчүнүн колу _________

Арыз толтуруу датасы [Арыз толтуруу датасы]

---------------------------------------------------------------------------------------------------