Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Төрагасынын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы («бөлүмүнүн» деген сөзсүз)] бөлүмүнүн

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүмө башталуучу күн] тартып эмгек өргүүнүн пайдаланылбаган күндөрүнүн  эсебинен [Өргүмө күндөрүнүн саны] күн өргүмө берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз жазылган күн].