[Органдын аталышы (тиешелик жөндөмөдө)]

[Кайрылган жетекчинин кызматы]  [Кайрылган жетекчинин аты-жөнү]

[Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы]

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү]

Арыз

[Өргүүнүн башталган датасы] тартып эмгек өргүүнүн пайдаланылбаган күндөрүнүн  эсебинен [Өргүү күндөрүнүн саны] күн өргүмө берүүнү, [Арыз ээсинин бөлүмүнүн аталышы] башчысынын милдетин аткарууну [Милдетти аткаруучу кызматкердин кызматы жана аты-жөнү] жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз берилген дата].