Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасынын орун басары  [Төраганын орун басарынын аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү]

[Арыз ээсинин кызмат орду]

[Арыз ээсинин аты-жөнү («кимден» формасында)]

Арыз

[Өргүү берилүүчү күн] эмгек өргүүнүн пайдаланылбаган күндөрүнүн  эсебинен 1 (бир) күн өргүмө берүүнү,  [Арыз ээсинин бөлүмү] [Арыз ээсинин кызмат орду] милдетин аткарууну [Милдетти аткаруучу кызматкердин кызмат орду] [Милдетти аткаруучу кызматкердин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)] жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыз жазылган күн].