Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Төраганын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү (илик жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин кызматы (илик жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөсүндө)]

Арыз

[Өргүү берилүүчү күн] эмгек өргүүнүн пайдаланылбай калган күндөрүнүн  эсебинен 1 (бир) күн өргүмө берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз жазылган күн].