[Органдын аталышы (тактоочтун илик жөндөмөсүндө)]

төрагасынын орун басары  [Төраганын орун басарынын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин кызматы жана бөлүмү] [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөсүндө)]

Арыз

[Убактылуу которуунун башталган күнү] тартып [Органдын аталышы (тактоочтун илик жөндөмөсүндө)] [Которууну суранган кызмат орду (бөлүмү менен)] ([Бала багуу боюнча өргүүдөгү кызматкердин аты-жөнү (илик жөндөмөсүндө)] бала багуу боюнча өргүү мезгилинде) кызмат ордуна убактылуу которууну өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)

[Арыздын датасы]