[Арыз берилген уюмдун аталышы]

[Жетекчинин кызмат орду]  [Жетекчинин аты-жөнү]

[Арыz берүүчүнүн бөлүмүнүн аталышы]

[Арыз берүүчүнүн кызмат орду] [Арыз берүүчүнүн аты-жөнү]

Арыз

[Жаңы уюмдун аталышы] [Жаңы кызмат орду] кызмат ордуна которулуп жатканыма байланыштуу  [Бошотуу күнү] тартып өз каалоом менен [Арыz берүүчүнүн бөлүмүнүн аталышы] [Арыз берүүчүнүн кызмат орду] кызмат ордунан бошотууну өтүнөм.

[Жаңы уюмдун аталышы] [Каттын датасы] № [Каттын номери] каты тиркелет.

[Арыз берүүчүнүн аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу)

[Арыз берилген күн]