[Органдын аталышы]

төрагасынын орун басары  [Төраганын орун басарынын аты-жөнү]

[Арыз ээсинин ээлеген кызмат ордусу жана бөлүмү]

[Арыз ээсинин аты-жөнү]

Арыз

[Которулуучу кызмат орду жана уюм] кызмат ордуна которулуп жатканыма байланыштуу  [Бошотуу датасы] тартып өз каалоом менен [Арыз ээсинин ээлеген кызмат ордусу жана бөлүмү] кызмат ордунан бошотууну өтүнөм.

[Кат жөнөткөн уюм] [Каттын датасы] № [Каттын номери] каты тиркелет.

[Арыз ээсинин аты-жөнү (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз берилген дата].