[Сиз иштеген уюмдун аталышы]

[Жетекчинин кызмат орду]  [Жетекчинин аты-жөнү]

[Сиздин түзүмдүк бөлүмүңүз]

[Сиздин кызмат ордуңуз]

[Сиздин аты-жөнүңүз (шапкада)]

Арыз

[Жаңы иш орду болгон уюм] [Которулуп жаткан жаңы кызмат орду] кызмат ордуна которулуп жатканыма байланыштуу [Иштен бошотуу датасы] тартып өз каалом менен [Сиздин түзүмдүк бөлүмүңүз] [Сиздин кызмат ордуңуз] кызмат ордунан бошотууну өтүнөм.

[Жаңы иш орду болгон уюм] [Уюмдун катынын датасы] № [Уюмдун катынын номери] каты тиркелет.

[Сиздин аты-жөнүңүз (кол коюу үчүн)]( колу) 

[Арыз берилген дата].