Кыргыз Республикасынын

Президентине караштуу Мамлекеттик тил жана тил саясаты боюнча улуттук комиссиянын

төрагасы  [Төрагасынын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү]

[Арыз ээсинин кызматы] [Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөсүндө)]

Арыз

[Өргүүнүн башталган күнү] тартып бекитилген өргүү графигинен тышкары [Графиктен тышкары өргүү берүүнүн себеби] эмгек өргүү берүүнү, [Милдети аткарылуучу кызмат] милдетин аткарууну [Милдетти аткаруучу кызматкердин кызматы] [Милдетти аткаруучу кызматкердин аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]  жүктөөнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыздын датасы].