[Уюмдун аталышы (илик жөндөмөдө)]

[Жетекчинин кызматы (барыш жөндөмөдө)] [Жетекчинин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин бөлүмү (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Өргүү алуунун себеби] байланыштуу жамааттык келишимге ылайык [Өргүүнүн башталган күнү] тартып [Өргүү күндөрүнүн саны] күн өргүү берүүнү өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыздын күнү].