[Мекеменин аталышы (илик жөндөмөдө)]

төрагасы  [Жетекчинин аты-жөнү (барыш жөндөмөдө)]

[Бөлүм (илик жөндөмөдө)]

[Арыз ээсинин кызматы]

[Арыз ээсинин аты-жөнү (чыгыш жөндөмөдө)]

Арыз

[Иштен бошоо датасы] тартып өз каалоом менен ээлеген кызмат ордуман бошотууну өтүнөм.

[Арыз ээсинин аты-жөнү]( колу) 

[Арыз берилген дата].