[Кайрылган уюмдун аталышы]

Ассамблеясынын президенти

[Кайрылган адамдын аты-жөнү (барыш жөндөмөсүндө)]

[Мекемесинин аталышы жана жайгашкан жери (илик жөндөмөдө)]

дарылануучуларынан

​    Дареги: [Мекеменин дареги]

​    Тел.: [Байланыш телефону]

Арыз

Биздин ооруканада [Бейтаптардын саны] бейтап кургак учук дарты боюнча дарыланып жатат. Булардын [Өспүрүмдөрдүн саны] өспүрүм курактагылар. Оорудан сакаюу үчүн күчтүү дары-дармек жана кубаттуу тамак-аш керектелет. Бирок биздин бейтапканага мамлекет тарабынан жогорудагы талаптарды аткарууга, керектүү каражаттар менен камсыз кылууга тиешелүү каражат бөлүп бере албай келет. Бир күнгө болгону [Бир күнгө бөлүнгөн каражат] бөлүнгөн. Сизди элибиз журтубуздун эртеңки келечегин ойлогон, мекенчил жигити катары тааныйт. Бул көйгөйгө сиздин көмөк көрсөтүүӊүздү суранабыз.

[Арыздын датасы]

[Дарылануучулардын аты-жөнү] (колдору)