Ишеним кат

Мен, [Ишеним кат берүүчүнүн аты-жөнү], [Айлык акы алына турган мезгил] үчүн мага тиешелүү айлыгымды [Айлык акы берилүүчү уюмдун/башкармалыктын аталышы (илик жөндөмөдө)] кассасынан алууга [Ишеним көрсөтүлгөн адамдын аты-жөнү] ишеним көрсөтөм.

[Ишеним көрсөтүлгөн адамдын аты-жөнү] паспортунун № [Ишеним көрсөтүлгөн адамдын паспортунун номери], сериясы [Ишеним көрсөтүлгөн адамдын паспортунун сериясы]

Дареги: [Ишеним көрсөтүлгөн адамдын дареги].

[Ишеним кат берүүчүнүн фамилиясы жана инициалдары (кол коюу үчүн)] (колу)

​

[Ишеним кат түзүлгөн күн]