[Должность и орган адресата (в дательном падеже)],

[Звание адресата (в дательном падеже)]

[Ф.И.О. адресата (в дательном падеже)]

  От [Ф.И.О. заявителя (для шапки, в родительном падеже)]

Адрес: [Адрес заявителя]

Телефон: [Телефон заявителя]

Заявление

[Дата происшествия] вечером, в промежуток времени [Время происшествия], в мой дом проникли неизвестные лица и похитили мои ценные вещи и денежные средства в сумме [Сумма похищенных денег] сомов.

В связи с этим прошу найти лиц, подозреваемых в совершении преступления, и принять соответствующие меры.

[Ф.И.О. заявителя (для подписи)](подпись)

[Дата подачи заявления]