Начальнику отдела пробации по Жайылскому району

[Ф.И.О. начальника отдела (в дательном падеже)]

От кого (Ф.И.О.): [Ф.И.О. заявителя]

Адрес проживания: [Адрес проживания]

Тел.: [Телефон]

Заявление

[Текст заявления]

[Ф.И.О. заявителя]      ______________________

          (Ф.И.О.)    (подпись)

[Дата]