[Должность адресата и организация (в дательном падеже)]

[Ф.И.О. адресата (в дательном падеже)]

От пациентов [Наименование больницы с указанием области (в родительном падеже)]

Адрес: [Адрес больницы]

Тел.: [Контактный телефон]

Заявление

В нашей больнице [Число пациентов] пациентов проходят лечение от туберкулёза. Из них [Число подростков среди пациентов] — подростки. Для выздоровления необходимы сильнодействующие лекарства и полноценное питание. Однако государство не может выделить нашей больнице средства, достаточные для выполнения этих требований и обеспечения необходимыми ресурсами. На один день выделено всего [Сумма, выделяемая на один день]. Наш народ знает Вас как патриота, молодого человека, заботящегося о будущем нашей страны. Просим Вас оказать содействие в решении этой проблемы.

[Дата заявления]

Ф.И.О. пациентов (подписи)