[Наименование учреждения]
|
| Руководителю |
|
| [Ф.И.О. руководителя (в дательном падеже)] |
|
| от [Ф.И.О. заявителя (в родительном падеже)] |
Адрес: [Адрес заявителя]
Домашний телефон: [Домашний телефон]
Мобильный телефон: [Мобильный телефон]
Заявление
Обращаюсь к Вам: [Дополнительные сведения к обращению]
Получатель услуги: [Ф.И.О. получателя услуги], заболевание: [Заболевание]
Прошу принять меня в качестве личного ассистента по уходу за ребёнком/лицом с ограниченными возможностями здоровья (получателем услуги).
Степень родства:
[Степень родства]
Подпись: ___________________
Дата: [Дата заявления]