[Наименование учреждения]

(наименование учреждения)

руководителю [Ф.И.О. руководителя (в дательном падеже)] (Ф.И.О.)

Заявитель: [Ф.И.О. заявителя]

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт:[Паспортные данные]

(серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес: [Адрес заявителя]

Домашний телефон: [Домашний телефон]

Мобильный телефон: [Мобильный телефон]

Заявление

Я,[Ф.И.О. заявителя],

дата рождения:[Дата рождения].

Прошу Вас поставить меня на учет в качестве кандидата в принимающие (фостерные) родители и дать заключение о возможности быть принимающей семьей.

Мои материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне быть принимающей семьей. Судом от родительских прав и от исполнения родительских обязанностей не отстранен(а) (не отстранены).

Место работы:[Место работы].

​[Описание характера работы (или причины отсутствия работы)]

Супруг(а)работает: [Ф.И.О. супруга(и) и место его (ее) работы].

(Ф.И.О. заявителя (при наличии) полностью)

Проживаю:[Место проживания и краткая характеристика жилья]

Вместе со мной проживают:[Совместно проживающие лица]

О себе дополнительно сообщаю следующее:

[Дополнительные сведения о себе]

Дата:[Дата заявления]

(подпись заявителя)

Супруг(а), другие совместно проживающие члены моей семьи (при наличии) не возражают против моей регистрации в качестве принимающей семьи.

Дата:[Дата согласия супруга(и) и членов семьи]

(подпись заявителя)

(подпись супруга(и), подписи других членов семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность);

2) свидетельство о браке (если состоят в браке);

3) копия домовой книги по месту жительства или документ, подтверждающий право собственности на жилье;

4) справка о составе семьи с места жительства;

5) справка органа внутренних дел об отсутствии судимости, о ее погашении или снятии;

6) документ, подтверждающий наличие в семье постоянного источника дохода (справка с места работы с указанием должности и размера заработной платы, копия декларации о доходах при осуществлении предпринимательской деятельности, земельный надел, скот и другие активы в крестьянском хозяйстве

о наличии— справка исполнительных органов местного самоуправления);

7) медицинское заключение государственной лечебно-профилактической и медико-социальной организации о состоянии здоровья лица, желающего взять ребенка под опеку, и членов его семьи, оформленное в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики (приложение 2);

8) характеристика с места работы или места жительства;

9) согласие супругов.