Начальнику районного, городского,

межрайонного управления труда и

социального развития района (города) [Название района (города)]

[Ф.И.О. начальника управления (в дательном падеже)]

О назначении пособия по беременности и родам

Заявление

Я, [Ф.И.О. заявителя (полностью)]

Паспортные данные и гражданство

Проживающий(ая) по адресу: [Адрес фактического проживания]

Территория: [Территория (с районным коэффициентом или без)]

Номер телефона: [Номер телефона]

Статус: [Статус заявителя]

Зарегистрирован(а) в налоговом органе по следующему адресу:

Город/район [Город/район регистрации в налоговом органе]

[Адрес регистрации ИП или члена КФХ в налоговом органе]

[Район/город, где ИП ведёт экономическую деятельность]

Сведения об индивидуальном предпринимателе/члене КФХ

Выбор банка: [Банк для получения пособия]

Прошу назначить мне пособие по беременности и родам и предъявляю листок нетрудоспособности (подлинник):

Заявляю, что все сведения, указанные в заявлении, являются полными и достоверными.

Заявляю, что проинформирован(а) о том, что за предоставление недостоверных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Кыргызской Республики.

Мне разъяснены условия назначения единовременного пособия по беременности и родам.

Расписку-уведомление о принятии заявления получил(а).

Подпись заявителя _________ Дата заполнения заявления [Дата заполнения заявления]

(линия отреза)