Начальнику [Название района (в родительном падеже)] района,
города, межрайонного управления труда и
социального развития (УТСР)
[Ф.И.О. начальника УТСР (в дательном падеже)]
(Ф.И.О.)
О назначении пособия на погребение
Заявление
Я, [Ф.И.О. заявителя (полностью)]
Ф.И.О. (заполняется полностью)
Паспортные данные и гражданство
Серия, номер[Серия и номер паспорта] |
| Дата рождения[Дата рождения] |
|
Дата выдачи, кем выдан[Дата выдачи паспорта и орган, выдавший его] |
| Личный номер (ПИН)[Личный номер (ПИН)] |
|
Гражданство[Гражданство] |
| Место регистрации[Место регистрации (прописки)] |
|
Проживающий(ая) по адресу: [Адрес фактического проживания]
Номер телефона: [Номер телефона]
Статус умершего лица (необходимо отметить):
[Статус умершего лица] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрирован(а) в налоговом органе / по следующему адресу:
Город/район [Город/район регистрации в налоговом органе]
[Адрес, по которому зарегистрирован ИП или член КФХ]
(указать адрес, по которому зарегистрирован ИП, член КФХ)
[Район/город, где ИП осуществляет экономическую деятельность]
(указать район/город, где ИП осуществляет экономическую деятельность)
Сведения об индивидуальном предпринимателе (ИП)/члене КФХ
№, серия и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации ИП[№, серия и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации ИП] |
|
Наименование ИП/КФХ[Наименование ИП/КФХ]
|
|
Считаюсь членом ИП/КФХ | [С какого периода является членом ИП/КФХ] (с какого периода) |
Ф.И.О. руководителя ИП/КФХ (полностью)[Ф.И.О. руководителя ИП/КФХ (полностью)] |
|
Личный номер (ПИН) руководителя ИП/КФХ[Личный номер (ПИН) руководителя ИП/КФХ] |
|
Выбор банка (отметить):
[Банк для выплаты пособия]
|
|
|
Прошу назначить пособие на погребение; предъявляю паспорт и ПИН умершего
Я заявляю, что все сведения, указанные в заявлении, являются полными и достоверными.
Я подтверждаю, что проинформирован(а) об ответственности в соответствии с законодательством Кыргызской Республики за предоставление недостоверных сведений.
Мне разъяснены условия назначения пособия на погребение.
Письменное уведомление о принятии заявления получил(а).
Подпись заявителя _________ Дата заполнения заявления [Дата заполнения заявления]
Специалист УТСР | _____________ | [Ф.И.О. специалиста УТСР] | [Дата приёма заявления] |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
(линия отреза)