Заявление
о назначении дополнительного ежемесячного социального пособия

Я, [Ф.И.О. заявителя], проживающий(ая) по адресу: [Адрес проживания], паспорт серии [Серия паспорта] № [Номер паспорта], выдан [Орган, выдавший паспорт], дата выдачи [Дата выдачи паспорта], дата рождения [Дата рождения], прошу назначить мне ежемесячное социальное пособие(*):

(*) Таблица заполняется в случае оформления дополнительного ежемесячного социального пособия детям и родителям погибшего.

Обязуюсь в течение 5 рабочих дней уведомить районное (городское) управление социального развития об изменении обстоятельств, повлёкших прекращение или приостановление выплаты дополнительного ежемесячного социального пособия.

Подпись заявителя _____________________ дата заполнения [Дата заполнения заявления]

Заявление принял

Ф.И.О. специалиста [Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление] подпись __________________