[Наименование учреждения]

Руководителю [Ф.И.О. руководителя (в дательном падеже)]

Заявитель: [Ф.И.О. заявителя]

Паспорт: [Паспортные данные]

Адрес: [Адрес]

Домашний телефон: [Домашний телефон]

Моб. телефон: [Мобильный телефон]

Заявление

Я, [Ф.И.О. заявителя],

родился(-ась) [Дата рождения].

Прошу Вас поставить меня на учёт в качестве кандидата в принимающую (фостерную) семью и дать заключение о возможности быть принимающей семьёй.

Мои материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне быть принимающей семьёй. Судом не лишён(а) родительских прав и не отстранён(а) от исполнения родительских обязанностей (мы не лишены и не отстранены).

Работаю: [Место работы].

[Характер работы]

Супруг(а) и место работы: [Ф.И.О. супруга(и) и место работы].

Проживаю: [Краткая характеристика жилья].

Вместе со мной проживают: [Совместно проживающие лица].

Дополнительно о себе сообщаю следующее:

[Дополнительные сведения о себе]

Дата: [Дата заявления]

(подпись заявителя)

Супруг(а), другие совместно проживающие члены моей семьи (если имеются) не возражают против моей регистрации в качестве принимающей семьи.

Дата: [Дата согласия супруга(и) и членов семьи]

(подпись заявителя)

(подпись супруга(и), подписи других членов семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность);

2) свидетельство о браке (если состоят в браке);

3) копия домовой книги по месту жительства или документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение;

4) справка с места жительства о составе семьи;

5) справка органа внутренних дел об отсутствии судимости, о снятой или погашенной судимости;

6) документ, подтверждающий наличие в семье постоянного источника дохода (справка с места работы с указанием должности и размера заработной платы, копия декларации о доходах при ведении предпринимательской деятельности, наличие в крестьянском хозяйстве земельного надела, скота и других активов –

справка исполнительных органов местного самоуправления о наличии таковых);

7) медицинское заключение государственной лечебно-профилактической и медико-социальной организации о состоянии здоровья лица, желающего взять ребёнка под опеку, и членов его семьи, оформленное в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики (приложение 2);

8) характеристика с места работы или места жительства;

9) согласие супругов.