Ректору [Название университета (в родительном падеже)],

[Ученое звание и Ф.И.О. ректора (в дательном падеже)]

от [Должность автора записки (в родительном падеже, для шапки)]

[Ф.И.О. автора записки (в родительном падеже, для шапки)]

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА

По Вашему поручению [Дата проверки] мною проведена проверка общего состояния [Название факультета (в родительном падеже)].

[Описание выявленных недостатков]

Прошу в кратчайшие сроки поручить декану [Название факультета (в родительном падеже)] устранить указанные недостатки. Сообщаю, что здание будет готово к [Учебный год] учебному году только после устранения указанных недостатков.

[Должность подписанта] (подпись) [Ф.И.О. подписанта]

[Дата документа]