ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Кыргызской Республике

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кыргызской Республике (далее - Правила) регулируют отношения, возникающие между субъектами системы обязательного медицинского страхования.

2. В Кыргызской Республике действует единая система обязательного медицинского страхования, при которой лица, определенные в качестве застрахованных согласно главе 2 настоящих Правил, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

3. В настоящих Правилах используются следующие понятия:

1) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид социальной защиты, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантии оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах Программы государственных гарантий по обеспечению граждан медико-санитарной помощью (далее - Программа государственных гарантий), утвержденной постановлением Кабинета Министров Кыргызской Республики "Об утверждении Программы государственных гарантий по обеспечению граждан медико-санитарной помощью" от 21 сентября 2023 года № 493;

2) застрахованный - лицо, в отношении которого поступают взносы на ОМС к страховщику;

3) страхователь (плательщик) - физическое или юридическое лицо, производящее выплату взносов на ОМС;

4) страховщик - юридическое лицо, осуществляющее страховую деятельность в области ОМС. Страховщиком при ОМС выступает Фонд обязательного медицинского страхования при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и его территориальные управления (далее - Фонд ОМС), осуществляющие ОМС граждан в Кыргызской Республике;

5) поставщик - организация здравоохранения независимо от формы собственности, фармацевтическое учреждение или организация независимо от формы собственности либо лицо, ведущее частную медицинскую практику или фармацевтическую деятельность, имеющие лицензию на занятие данным видом деятельности и осуществляющие медицинские, профилактические, реабилитационные, оздоровительные, фармацевтические услуги;

6) полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) - документ, дающий право на получение медицинских услуг по реализуемым государственным программам в системе ОМС и статус застрахованности;

7) медицинская услуга - форма предоставления медико-санитарной помощи пациенту, за которую предусматривается возмещение произведенных затрат Поставщику в соответствии с законодательством Кыргызской Республики в сфере здравоохранения и ОМС;

8) иные услуги - форма предоставления медико-санитарной помощи пациенту, включающая в себя профилактические, фармацевтические, реабилитационные, оздоровительные услуги и лекарственное обеспечение;

9) лица, достигшие трудоспособного возраста - плательщики страховых взносов по государственному социальному страхованию, достигшие шестнадцатилетнего возраста за исключением категорий граждан, указанных в пункте 19 настоящих Правил, а также лиц, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС или государственного социального страхования;

10) лица, осуществляющие службу в правоохранительных органах Кыргызской Республики - лица, осуществляющие службу в уполномоченном государственном органе в сфере внутренних дел, органе налоговой службы, уполномоченном государственном органе в сфере исполнения наказаний, уполномоченном государственном органе в сфере таможенного дела, органов прокуратуры, которые реализуют отдельные правоохранительные функции.

4. Права и обязанности лиц, получивших статус застрахованности по ОМС, предусматриваются Законом Кыргызской Республики "О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике", и иными нормативными правовыми актами Кыргызской Республики, а также вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

5. Граждане Кыргызской Республики, не охваченные системой ОМС, медицинские, профилактические, реабилитационные и иные услуги оплачивают самостоятельно за счет собственных средств.

Иностранные граждане, не охваченные системой ОМС, медицинские, профилактические и иные услуги, оплачивают самостоятельно за счет собственных средств в соответствии с постановлением Правительства Кыргызской Республики "О медицинском обслуживании иностранных граждан" от 15 июня 2000 года № 346.

Глава 2. Субъекты системы ОМС

6. Субъектами системы ОМС выступают: застрахованный, страхователь, страховщик и поставщик.

7. Застрахованными по ОМС являются:

1) граждане Кыргызской Республики:

- состоящие в трудовых отношениях на основании трудовых договоров в соответствии с Трудовым кодексом Кыргызской Республики;

- лица, достигшие трудоспособного возраста, являющиеся плательщиками страховых взносов по государственному социальному страхованию или ОМС;

- крестьянские (фермерские) хозяйства, индивидуальные предприниматели и физические лица, осуществляющие свою деятельность и получающие доход в Кыргызской Республике;

- безработные, официально зарегистрированные в органах государственной службы занятости населения;

- военнослужащие Кыргызской Республики, сотрудники органов национальной безопасности Кыргызской Республики;

- пенсионеры, в том числе военные пенсионеры;

- лица с ограниченными возможностями здоровья с детства и лица, получающие социальные пособия;

- дети до достижения ими возраста шестнадцати лет (учащиеся общеобразовательных организаций и в медресе - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста восемнадцати лет), учащиеся начальных профессиональных учебных заведений, студенты средних и высших профессиональных учебных заведений до достижения ими возраста двадцати одного года (кроме обучающихся заочно или на вечернем отделении);

- лица, осуществляющие службу в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики;

- члены семей трудящихся из государств-членов Евразийского экономического союза, законно находящихся и на законном основании осуществляющих трудовую деятельность на территории Кыргызской Республики;

- другие лица, являющиеся плательщиками взносов на ОМС определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственному социальному страхованию;

2) иные лица:

- граждане Евразийского экономического союза, находящиеся в Кыргызской Республике с иными целями, не связанными с осуществлением трудовой деятельности, и члены их семей;

- иностранные граждане;

- иностранные лица, обучающиеся в образовательных организациях Кыргызской Республики;

- лица без гражданства, беженцы и лица, ищущие убежище в Кыргызской Республике;

- кайрылманы.

8. Страхователи (плательщики) осуществляют выплату взносов на ОМС в соотношении и размерах, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственного социального страхования.

9. Страховщик в лице Фонда ОМС обеспечивает гарантированное обеспечение застрахованных граждан и иных лиц в Кыргызской Республике по ОМС качественной медицинской и профилактической помощью за счет консолидированного фонда денежных средств.

10. Поставщики обеспечивают оказание качественных медицинских и иных услуг застрахованным гражданам и иным лицам в Кыргызской Республике по ОМС в объемах и условиях, определенных Программой государственных гарантий.

Глава 3. Порядок приобретения и приостановление статуса по ОМС в Кыргызской Республике

11. Статус застрахованности по ОМС приобретается лицом в случае:

- уплаты им или в пользу него взносов на ОМС;

- приобретения полиса ОМС.

Уплата лицом или в пользу него взносов на ОМС производится в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственного социального страхования.

Приобретение полиса ОМС незастрахованными лицами в Кыргызской Республике осуществляется через территориальные управления Фонда ОМС в порядке, определяемом Фондом ОМС.

12. Граждане и члены их семей государств-членов Евразийского экономического союза приобретают статус застрахованности по ОМС на условиях, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС для иностранных граждан в Кыргызской Республике, если иное не предусмотрено вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

13. Трудящиеся государств-членов и члены семьи Евразийского экономического союза, приобретают статус застрахованности по ОМС на условиях, определенных законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС для граждан Кыргызской Республики, если иное не предусмотрено вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

Глава 4. Порядок уплаты взносов на ОМС субъектами системы ОМС

17. Взносы на ОМС выплачиваются работодателями, работниками, гражданами Кыргызской Республики, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами, индивидуальными предпринимателями и физическими лицами, осуществляющими свою деятельность и получающие доход в Кыргызской Республике, юридическими лицами, включая иностранных юридических лиц, осуществляющих деятельность в Кыргызской Республике через постоянное учреждение, а также филиалы, представительства иностранных юридических лиц, в соотношении и размерах, определяемых законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственному социальному страхованию.

18. Государство является страхователем для следующих категорий граждан:

1) безработных граждан, официально зарегистрированных в органах государственной службы занятости населения;

2) пенсионеров, в том числе военных пенсионеров;

3) лиц с ограниченными возможностями здоровья с детства и лиц, получающих социальные пособия;

4) детей до достижения ими возраста шестнадцати лет (учащихся общеобразовательных организаций и в медресе - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста восемнадцати лет), учащихся начальных профессиональных учебных заведений, студентов средних и высших профессиональных учебных заведений до достижения ими возраста двадцати одного года (кроме обучающихся заочно или на вечернем отделении);

5) лиц, проходящие службу в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики;

6) военнослужащих Кыргызской Республики, в том числе сотрудников органов национальной безопасности Кыргызской Республики.

19. Взносы за иностранных граждан, иностранных лиц, обучающихся в образовательных учреждениях Кыргызской Республики, а также за лиц без гражданства, уплачиваются страхователем или самостоятельно иностранными гражданами и лицами без гражданства в соответствии с законодательством Кыргызской Республики в сфере ОМС и государственного социального страхования, если иное не предусмотрено вступившими в силу в установленном законодательством порядке международными договорами, участницей которых является Кыргызская Республика.

Глава 5. Условия предоставления медицинских и иных услуг гражданам в Кыргызской Республике застрахованным по ОМС

20. Страховщик выступает в пользу застрахованных лиц, заключая договоры с поставщиками на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам. Договор между страховщиком и поставщиком заключается в письменной форме. К договорам применяются нормы гражданского законодательства Кыргызской Республики.

21. Медицинские, профилактические, реабилитационные и оздоровительные и иные услуги застрахованным и незастрахованным гражданам в Кыргызской Республике по ОМС оказываются в объемах и на условиях, определенных Программой государственных гарантий.

22. Медицинские профилактические, реабилитационные и оздоровительные, и иные услуги в рамках Программы государственных гарантий предоставляются застрахованным гражданам в Кыргызской Республике по ОМС после их идентификации в базе данных Фонда ОМС.

Глава 6. Основания удостоверения статуса по ОМС в Кыргызской Республике

23. Документ, на основании которого производится удостоверение статуса по ОМС для граждан Кыргызской Республики:

1) лиц, состоящих в трудовых отношениях на основании трудовых договоров в соответствии с Трудовым кодексом Кыргызской Республики - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

2) лиц, достигших трудоспособного возраста, являющихся плательщиками страховых взносов по государственному социальному страхованию - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

3) безработных, официально зарегистрированных в органах государственной службы занятости населения - документ, выданный органами государственной службы занятости населения, подтверждающий статус безработного и паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

4) пенсионеров, в том числе военных пенсионеров - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта) и пенсионное удостоверение Кыргызской Республики;

5) лиц с ограниченными возможностями здоровья с детства и лица, получающих социальные пособия - документ, выданный органами социальной защиты и социального обеспечения в Кыргызской Республике и паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта);

6) военнослужащих Кыргызской Республики - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта) или удостоверение военнослужащего;

7) детей до достижения ими возраста шестнадцати лет (учащиеся общеобразовательных организаций и в медресе - до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста восемнадцати лет - свидетельство о рождении, справка из организаций и учреждений - школы, интернаты для детей от 16 до 18 лет);

8) учащихся начальных профессиональных учебных заведений, студентов средних и высших профессиональных учебных заведений до достижения ими возраста двадцати одного года (кроме обучающихся заочно или на вечернем отделении) - свидетельство о рождении Кыргызской Республики, паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта), справка с места учебы или студенческий билет;

9) лиц, осуществляющих службу в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики - паспорт гражданина Кыргызской Республики (ID-карта) и удостоверение об осуществлении службы в правоохранительных и иных органах Кыргызской Республики.

24. Документ, на основании которого производится удостоверение статуса по ОМС для иных лиц:

1) граждан и членов их семей государств-членов Евразийского экономического союза - паспорт установленного образца и номер полиса ОМС;

2) трудящихся государств-членов и членов их семьи Евразийского экономического союза - паспорт установленного образца персональный идентификационный номер или номер полиса ОМС;

3) иностранных граждан, лиц без гражданства, а также иностранных лиц, обучающихся в образовательных организациях Кыргызской Республики - паспорт установленного образца персональный идентификационный номер и номер полиса ОМС;

4) беженцев и лиц, ищущих убежище в Кыргызской Республике - документ, дающий право лицам без гражданства на постоянное или временное проживание в Кыргызской Республике или документ, удостоверяющий личность лица, признанного беженцем или лицом, ищущим убежище в Кыргызской Республике и номер полиса ОМС;

5) кайрылманов - документ, удостоверяющий личность лица, признанного кайрылманом или удостоверение кайрылмана и номер полиса ОМС.

Глава 7. Порядок разрешения споров

25. Разрешение споров между субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики о порядке рассмотрения обращений граждан или гражданским законодательством Кыргызской Республики.