Загрузка документа…
|
| Приложение 3 к приказу Государственного агентства гражданской авиации при Кабинете Министров Кыргызской Республики от 16 февраля 2023 года № 130 |
РУКОВОДСТВО по процедурам продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики
Глава 1. Общие положения
1. Руководство по процедурам продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики (далее - Руководство) определяет порядок продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта с максимальной сертифицированной массой воздушного судна, которая превышает 5700 килограммов, независимо от форм собственности, зарегистрированных на территории Кыргызской Республики, которые осуществляют эксплуатацию воздушных судов с целью выполнения перевозок пассажиров, грузов или выполнения авиационных работ.
2. Основанием для продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта является направленное заявление в Орган гражданской авиации.
Глава 2. Направление заявления
3. Заявление на продление срока действия сертификата эксплуатанта подается в Орган гражданской авиации не позднее чем за два месяца до окончания срока действия сертификата эксплуатанта воздушного транспорта.
4. Заявление на продление сертификата эксплуатанта воздушного транспорта приводится в Приложении № 1 к настоящему Руководству.
5. В заявлении на продление сертификата эксплуатанта воздушного транспорта к настоящему Руководству указываются:
- полное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес его местонахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, а также номер телефона и адрес электронной почты юридического лица, сведения об учредителях (участниках);
- идентификационный номер налогоплательщика;
- адрес места осуществления деятельности;
- сведения о руководящем составе, включая руководителя и лиц, в обязанности которых входит обеспечение исполнения функций по организации летной работы, поддержанию летной годности воздушных судов, управлению безопасностью полетов; авиационной безопасности, реализации системы управления качеством, наземному обслуживанию;
- предполагаемые виды полетов (коммерческие воздушные перевозки пассажиров, коммерческие воздушные перевозки грузов, выполнение авиационных работ), место базирования воздушных судов, типы воздушных судов и основания использования.
6. Заявление подписывается Руководителем эксплуатанта (юридического лица).
7. Заявление и Приложения к заявлению предоставляются в электронном и бумажном виде.
8. К заявлению прилагается документация по проведенному надзору за деятельностью эксплуатанта воздушного транспорта по следующему разделу заявления:
- выполненные мероприятия в процессе надзора за деятельностью эксплуатанта воздушного транспорта с момента получения сертификата эксплуатанта воздушного транспорта.
Глава 3. Регистрация письма и заявления
9. Регистрация письма от действующего эксплуатанта воздушного транспорта осуществляется в Органе гражданской авиации в системе электронного документооборота (СЭД) с момента направления.
10. Форма письма на продление сертификата эксплуатанта воздушного транспорта приводится в Приложении № 2 к настоящему Руководству.
Глава 4. Рассмотрение заявления
11. После получения заявления руководитель Органа гражданской авиации рассматривает и направляет руководителю "OPS" (заведующему отделом летной эксплуатации) заполненное заявление на продление сертификата эксплуатанта воздушного транспорта на рассмотрение.
12. После поступления заявления на продление сертификата эксплуатанта и необходимой документации к нему от действующего эксплуатанта воздушного транспорта как указано в пункте 11 настоящего Руководства руководитель "OPS" совместно с куратором эксплуатанта воздушного транспорта формирует состав Комиссии по продлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Органа гражданской авиации (далее - Комиссия).
13. Процедуры по продлению сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики производятся Комиссией.
14. Порядок образования, состав Комиссии утверждается приказом руководителя или в его отсутствие заместителем руководителя Органа гражданской авиации.
15. Рассмотрение поступившей документации производится членами Комиссии по сертификации по направлениям:
- правовое обеспечение (LEG);
- финансовое обеспечение (FIN);
- выдаче свидетельств авиационному персоналу и подготовка кадров (PEL);
- производству полетов воздушных судов (OPS);
- перевозке опасных грузов (DG);
- летной годности воздушных судов (AIR);
- расследованию авиационных происшествий и инцидентов (AIG);
- аэронавигационному обслуживанию (ANS);
- аэродромам и наземным средствам (AGA + GH).
16. Поступившая документация от эксплуатанта воздушного транспорта должна быть рассмотрена и оценена членами Комиссии.
Глава 5. Проведение заседания Комиссии
17. После рассмотрения и оценки документации проводится заседание Комиссии.
18. Члены комиссии сообщают на заседании Председателю комиссии:
- о полноте/неполноте проводимых надзорных мероприятий в течение осуществления деятельности эксплуатантом воздушного транспорта с момента получения (выдачи) сертификата эксплуатанта воздушного транспорта;
- о фактическом состоянии проверяемых воздушных судов, их техническом обслуживании и состоянии, об элементах (объектах) подразделений эксплуатанта воздушного транспорта;
- о других вопросах, затрагивающие интересы обеспечения безопасности полетов при эксплуатации авиационной техники действующим эксплуатантом воздушного транспорта.
Глава 6. Порядок образования Комиссии
19. Положение о порядке формировании Комиссии, о полномочиях Комиссии, о численном составе Комиссии, о порядке взаимодействия членов Комиссии утверждается приказом руководителя Органа гражданской авиации.
20. По определенным аспектам продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта в Комиссию может включаться наиболее подготовленный персонал эксплуатантов, имеющих опыт работы.
21. Состав Комиссии формируется таким образом, чтобы была исключена возможность возникновения конфликтов интересов, которые могли бы повлиять на принимаемые комиссией решения.
22. В приказ о создании (формировании) комиссии могут быть внесены изменения на этапе продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта в случае необходимости.
23. Председатель Комиссии и заместитель председателя отвечают за координацию всех аспектов процесса продления действующего сертификата эксплуатанта и становятся координаторами для рассмотрения всех вопросов между представителями эксплуатанта воздушного транспорта и Органом гражданской авиации, о чем информируется представитель эксплуатанта воздушного транспорта.
Глава 7. Применяемая система оценки документации
24. Рабочие документы используются для оформления заключительных результатов оценки представленной информации от эксплуатанта воздушного транспорта. В их число входит:
- Отчет члена комиссии проверяемого объекта, структурного подразделения эксплуатанта воздушного транспорта.
25. Форма отчета приводится в Приложении № 3 к настоящему Руководству.
Глава 8. Процедура оценки заявления
26. Процедура оценки включает в себя:
- ознакомление с производственной деятельностью эксплуатанта воздушного транспорта:
- анализируемые направления;
- фактическое состояние проверяемых элементов (объектов);
- собственно проверка (обследование, анализ его результатов, подготовка предварительных выводов);
- список несоответствий (если имеются);
- оценка способности системы организации перевозочной деятельности на территории Кыргызской Республики;
- заключительное совещание (до руководства эксплуатанта доводятся все замечания и предварительное заключение о результатах проверки; до этого протоколы несоответствия согласовываются с руководителем Комиссии);
- подготовка отчета о проверке (Приложение № 3).
27. Собственно проверка (обследование, анализ его результатов, подготовка предварительных выводов) должна осуществиться членом Комиссии.
Глава 9. Несоответствия
28. Несоответствия могут быть:
а) существенные (отсутствие, неприменение или полное нарушение какого-либо элемента или подэлемента проверяемого (анализируемого) направления, либо другие отклонения, устранение которых потребует изменения эксплуатантом воздушного транспорта структуры, больших затрат времени и материальных затрат);
б) несущественные (единичные упущения в выполнении требований, которые не требуют перестройки структуры, затрат и могут быть устранены в процессе работы Комиссии или в месячный срок);
Глава 10. Принятие решения о продлении /не продлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта
29. Составляет отчет, в котором определяется документация, оцененная для процесса продления, с четким результатом оценки и утверждением о том, рекомендуется ли выдача нового сертификата или не рекомендуется с указанием причин.
30. Отчет составляется с момента получения всей документации от членов Комиссии.
31. По результатам оценки документации, проверки эксплуатанта воздушного транспорта могут быть сделаны следующие выводы:
1) Эксплуатант воздушного транспорта полностью соответствует заданным требованиям.
2) Эксплуатант воздушного транспорта в целом соответствует требованиям, но обнаружено менее 3 существенных несоответствий и несущественных несоответствий.
Руководитель эксплуатанта воздушного транспорта определяет ориентировочную дату устранения несоответствий.
3) Эксплуатант воздушного транспорта имеет 3 и более существенных и несущественных несоответствий, требующих длительного времени для их устранения.
Повторная сертификация осуществляется согласно процедурам первоначальной выдачи сертификата эксплуатанта воздушного транспорта.
32. В случаях обнаружения 3 (трех) и более существенных несоответствий происходит приостановление сертификата эксплуатанта воздушного транспорта. Последующее продление сертификата эксплуатанта воздушного транспорта не производится, а производится только первоначальная выдача сертификата эксплуатанта воздушного транспорта.
33. В случае срыва эксплуатантом воздушного транспорта сроков устранения ранее обнаруженных несоответствий сертификат эксплуатанта воздушного транспорта приостанавливается для устранения несоответствий.
Глава 12. Содержание отчета
34. Отчет должен содержать следующие разделы:
1) Утверждение руководителем или заместителем органа гражданской авиации.
2) Основание проведения:
- цель проверки;
- дата проверки (указать период);
- наименование проверяемых элементов системы продления сертификации эксплуатанта ВТ;
- список ответственных специалистов эксплуатанта воздушного транспорта, назначенных для сопровождения и координации работы с членами комиссии.
3) Состав комиссии:
- номер и дата распоряжения начальника ОЛЭ об утверждении состава комиссии;
- список членов комиссии и распределение обязанностей между людьми.
4) Какие работы были проведены.
5) Календарный план проверок (аудитов и инспекций), проводимых Органом гражданской авиации:
- количество проверок, выявленные замечания, отсутствие выявленных замечаний.
6) Краткая характеристика эксплуатанта воздушного транспорта:
- свидетельство о госрегистрации юридического лица;
- реквизиты регистрации или перерегистрации;
- местонахождение (адрес): фактический, почтовый и юридический адреса;
- фирменное наименование, включая сокращенное и полное наименование;
- организационная правовая форма;
- участники юридического лица;
- ФИО руководителя и заместителя руководителя эксплуатанта воздушного транспорта;
- ФИО штатных руководящих должностей эксплуатанта;
- номера телефонов;
- адрес электронной почты;
- банковские реквизиты;
- ФИО владельца(ов) воздушного(ых) судна(ов);
- оперативная связь в эксплуатации.
7) Описание воздушного(ых) судна(ов):
- планер: производитель, модель, серийный номер, компоновка кабины;
- двигатель(и): расположение (левый и правый), производитель, модель, серийный номер;
- вспомогательная силовая установка: производитель, модель, серийный номер;
- шасси: производитель (левой, передней и правой стойки шасси), номер по каталогу, серийный номер;
- масса и характеристики: максимальная стояночная масса, максимальная взлетная масса, максимальная посадочная масса, максимальная масса без топлива;
- данные о реестре воздушного судна: свидетельство о регистрации (номер и дата выдачи), сертификат летной годности (номер и дата выдачи и дата окончания), сертификат по шуму (номер и дата выдачи), разрешение на бортовую радиостанцию (номер и дата выдачи).
8) Аэродромы и аэропорты:
- базовый аэропорт;
- соглашение о базировании воздушного(ых) судна(ов);
- перечислить в табличной форме направления, количество слотов, наименование аэродрома базирования.
9) Характер и регион полетов:
- перечислить страны, указать чартерные или регулярные пассажирские или грузовые перевозки, в какое время будут осуществляться полеты.
10) Техническое обеспечение авиационной техники:
- указать какими силами осуществляется ремонт и техническое обслуживание авиационной техники, указать договоры о техническом обслуживании, наименование организации ТО АТ, на каких заводах производится капитальный ремонт, указать систему получения информации о летной годности.
11) Экипажи: указать количество экипажей в табличной форме, ФИО, уровень профессиональной подготовки, указать где производится подготовка, указать наименование договоров или соглашений об обучении, указать наименование тренажерных устройств, указать наименование Программ подготовки.
12) Авиационная безопасность: указать как осуществляются меры по обеспечению авиационной безопасности, указать кем или какой службой, организацией осуществляется охрана воздушных судов.
13) Организация перевозок: указать каким образом осуществляется организация и какой службой и документом осуществляется наземное обслуживание.
14) Страхование: указать на основании которых осуществляется страхование ВС, пассажиров, груза третьих лиц, экипажа и другие виды страхования.
15) Финансовое состояние: кратко описать финансовую модель у эксплуатанта воздушного транспорта.
16) Управление безопасностью полетов: кратко описать применяемую систему управления безопасностью полетов.
17) Система качества предприятия: кратко описать применяемую систему менеджмента качества.
18) Итог:
- оценка способности системы качества достичь поставленных целей;
- заключение комиссии о соответствии или несоответствии системы организации коммерческой деятельности на территории Кыргызской Республики и за ее пределами;
- указать рекомендацию о продлении или непродлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта.
19) Подписи членов комиссии, председателя, заместителя и секретаря и иных лиц, принимавших участие в продлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта.
Глава 13. Выдача сертификата эксплуатанта воздушного транспорта
35. Продление сертификата осуществляется по средствам выдачи нового сертификата эксплуатанта воздушного транспорта на бланке строгой отчетности с указанием сроков выдачи и истечения срока действия сертификата эксплуатанта воздушного транспорта, а также выдачи обновленных спецификаций к сертификату эксплуатанта воздушного транспорта.
Глава 14. Сроки выполнения процедур в процессе продления
36. Сроки выполнения процедур при продлении сертификата эксплуатанта составляют 22 рабочих дней при условии, что в процессе проведения надзорных мероприятий мероприятия выполнялись должным образом (в срок) и не имеется несоответствий.
37. В случае, если эксплуатант воздушного транспорта не предоставляет в обозначенный срок документацию/информацию, то срок продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта увеличивается (продлевается) на срок предоставления им документации/информации.
38. Схематично процесс продления представлен ниже:
|
| Приложение 1 к Руководству по процедурам продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики с максимальной сертифицированной массой воздушного судна, которая превышает 5700 килограммов |
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОДЛЕНИЕ СЕРТИФИКАТА ЭКСПЛУАТАНТА
|
| Руководителю Органа гражданской авиации Кыргызской Республики |
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта
Эксплуатант воздушного транспорта Кыргызской Республики (указать наименование эксплуатанта) просит Вас продлить срок действия сертификата эксплуатанта № _____ (указать номер), выданный Органом гражданской авиации "___" _____________ 20___ (указать дату выдачи) со сроком действия до "___" ______________ 20___ (указать дату окончания срока) согласно нижеприведенным данным:
1) полное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование;
2) организационно-правовая форма юридического лица;
3) адрес его местонахождения;
4) государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
5) данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
6) номер телефона;
7) адрес электронной почты юридического лица;
8) сведения об учредителях (участниках);
9) идентификационный номер налогоплательщика;
10) адрес места осуществления деятельности;
11) сведения о руководящем составе, включая руководителя и лиц, в обязанности которых входит обеспечение исполнения функций по:
- организации летной работы;
- поддержанию летной годности воздушных судов;
- управлению безопасностью полетов;
- авиационной безопасности;
- реализации системы управления качеством;
- наземному обслуживанию;
12) предполагаемые виды полетов (коммерческие воздушные перевозки пассажиров, коммерческие воздушные перевозки грузов, выполнение авиационных работ), место базирования воздушных судов, типы воздушных судов и основания использования;
13) приложение к настоящему заявлению:
- выполненные мероприятия в процессе надзора за деятельностью эксплуатанта воздушного транспорта с момента получения сертификата эксплуатанта воздушного транспорта (указать период осуществления Программы надзора с "___" _____________ 20___ по "___" ______________ 20___ ).
|
| Руководитель эксплуатанта: |
|
| ___________________________________ ФИО (полностью) |
|
| ___________________________________ должность (полностью) |
|
| ___________________________________ подпись |
|
| ___________________________________ дата |
|
| Приложение к заявлению о продлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики __________________________________________ (указать наименование ЭВТ) № _______ (указать номер письма) и "____" _________________ 20___ (дату письма) |
Выполненные мероприятия в процессе надзора за деятельностью эксплуатанта воздушного транспорта с момента получения сертификата эксплуатанта воздушного транспорта (указать период осуществления Программы надзора с "___" ____________ 20___ по "___" ____________ 20___):
Маршрутные проверки воздушных судов за период ____________________ (указать период):
№ | Запланированная маршрутная проверка эксплуатанта ВТ Органом гражданской авиации (указать: месяц и год) | Фактическое выполнение маршрутной проверки инспектором/ми Органа гражданской авиации (указать точную дату) | Маршрут (указать маршрут) | ФИО инспектора (указать ФИО инспектора, осуществлявшего маршрутную проверку) | Тип ВС и регистрационный номер (указать тип ВС и его регистрационный номер) | Замечания или отсутствие замечаний (указать имелись ли замечания или отсутствие замечаний) | Указать причину невыполнения маршрутной проверки в обозначенный срок (описать кратко причину) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Следующий номер по порядку |
|
|
|
|
|
|
|
Рамповые проверки воздушных судов _____________________ (указать период):
№ | Запланированная рамповая проверка эксплуатанта ВТ Органом гражданской авиации (указать: месяц и год) | Фактическое выполнение рамповой проверки инспектором/ми Органа гражданской авиации (указать точную дату) | Место проведения (указать место проведения) | ФИО инспектора (указать ФИО инспектора, осуществлявшего рамповую проверку) | Тип ВС и регистрационный номер (указать тип ВС и его регистрационный номер) | Замечания или отсутствие замечаний (указать имелись ли замечания или отсутствие замечаний) | Указать причину невыполнения рамповой проверки в обозначенный срок (описать кратко причину) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Следующий номер по порядку |
|
|
|
|
|
|
|
Проверки структурными подразделениями Органа гражданской авиации по направлениям:
№ | Запланированная проверка эксплуатанта ВТ Органом гражданской авиации (указать: месяц и год) | Фактическое выполнение проверки инспектором/ми Органа гражданской авиации (указать точную дату) | Место проведения (указать место проведения) | ФИО инспектора (указать ФИО инспектора, осуществлявшего рамповую проверку) | Направление (указать направление и применяемые контрольные карты) | Замечания или отсутствие замечаний (указать имелись ли замечания или отсутствие замечаний) | Указать причину невыполнения проверки в обозначенный срок (описать кратко причину) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Следующий номер по порядку |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение 2 к Руководству по процедурам продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики с максимальной сертифицированной массой воздушного судна, которая превышает 5700 килограммов |
ФОРМА ПИСЬМА, АДРЕСОВАННОГО В ОРГАН ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ НА ПРОДЛЕНИЕ СЕРТИФИКАТА ЭКСПЛУАТАНТА ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
На бланке письма эксплуатанта воздушного транспорта |
|
| Руководителю Органа гражданской авиации Кыргызской Республики |
Уважаемый ___________________________ (указать имя и отчество),
Настоящим письмом направляем в Ваш адрес заявление на продление срока действия сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики № ______ (указать номер сертификата эксплуатанта), выданный "___" ______________ 20___ года и необходимую документацию к заявлению на ___ листах (указать количество листов) на бумажном носителе и в электронном виде на электронном носителе (указать тип носителя).
Приложение:
- перечислить приложения и указать количество листов;
- указать тип носителя и количество носителей.
С уважением,
Руководитель эксплуатанта воздушного транспорта | ___________________________ | (указать имя, отчество и фамилию) |
| (подпись) |
|
Укажите исполнителя письма (ФИО) и контактные данные (номер телефона и электронную почту)
|
| Приложение 3 к Руководству по процедурам продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики с максимальной сертифицированной массой воздушного судна, которая превышает 5700 килограммов |
ФОРМА ОТЧЕТА О ПРОВЕРКЕ ЧЛЕНОМ КОМИССИИ
ОТЧЕТ члена комиссии по продлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта органом гражданской авиации по официальному заявлению эксплуатанта воздушного транспорта (указать полное наименование юридического лица)
г.Бишкек | № _______ | "___" _____________ 202__ |
Мною, ____________________________ (указать полностью ФИО), членом комиссии по продлению сертификата эксплуатанта ___________________ (указать наименование эксплуатанта воздушного транспорта), закрепленного распоряжением начальника управления государственной инспекции по безопасности полетов и авиационной безопасности ____________________ (указать полностью ФИО), подготовлен настоящий Отчет о проверке ____________________ (указать распределенное направление члену комиссии) эксплуатанта воздушного транспорта (указать наименование эксплуатанта воздушного транспорта).
В период с "__________" по "___________" (указать даты периода проверки) при проверке ________________ (указать распределенное направление члену комиссии) мною в качестве инструмента оценки использовалась/использовались контрольная карта/контрольные карты под номерами № (указать номер контрольной карты/карт) и название контрольной карты/контрольных карт. В этой связи сообщаю, что при изучении и оценки деятельности эксплуатанта воздушного транспорта по направлению ________________________________ (указать направление проверяемой области) установлено следующее:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(содержание полноты предоставленной документации, сведений о ключевом персонале, правильности выбора вида воздушных перевозок, полнота и содержание предоставленных к заявлению о продлении сертификата эксплуатанта воздушного транспорта документов для дальнейшего рассмотрения, отсутствие ошибок, неточностей, описок и пр.).
Заключение (выводы по поставленным вопросам):
1.
2.
3.
4.
5.
_______________________________ (мнение члена Комиссии о полноте соответствия/несоответствия предъявляемым требованиям Авиационных правил Кыргызской Республики).
Несоответствия (при их наличии, устранимые в указанный срок или существенные несоответствия):
1.
2.
3.
4.
5.
ФИО члена комиссии и его должности (перечислить):
1. Иванов Иван Иванович, инспектор отдела ___________________ (указать наименование отдела) ____________________ (роспись).
Дата: (указать дату) "___" (число) _____________ (месяц) 20___ (год).
|
| Приложение 4 к Руководству по процедурам продления сертификата эксплуатанта воздушного транспорта Кыргызской Республики с максимальной сертифицированной массой воздушного судна, которая превышает 5700 килограммов |
ФОРМА ПРОТОКОЛА НЕСООТВЕТСТВИЯ
ПРОТОКОЛ О НЕСООТВЕТСТВИИ от "___" ________________ 20__ | |||
Объект проверки:
|
| ||
Критерии проверки:
|
| ||
Инспектор: | ___________________ | ___________________ | ___________________ |
(ФИО) | (подпись) | (дата) | |
| |||
Содержание несоответствия:
|
|
|
|
| |||
Необходимость разработки корректирующего/ Предупреждающего действия | Требуется:
Не требуется: | ||
|
|
|
|
Подтверждение устранения несоответствия в ходе проверки | |||
Несоответствие устранено: ДА НЕТ | Дата: |
| |
Инспектор | ___________________ | ___________________ | ___________________ |
(ФИО) | (подпись) | (дата) | |