ПРЕКРАТИЛ ДЕЙСТВИЕ                  в соответствии со статьей 36 Закона КР                        от 20 июля 2009 года № 241             "О нормативных правовых актах Кыргызской Республики"Зарегистрировано в Министерстве юстиции Кыргызской Республики28 ноября 2006 года. Регистрационный номер 117-06                                                            Приложение 1          Утверждено                                Утверждено    приказом Министерства                 приказом Министерства юстиции       здравоохранения                        Кыргызской Республики    Кыргызской Республики                 от 16 ноября 2006 года № 167от 14 ноября 2006 года № 610                               РУКОВОДСТВО                 по организации и проведению дозорного             эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией                       1. Цели и задачи эпидемиологического                       надзора за ВИЧ-инфекцией      Эпидемиологический надзор - это систематический,  регулярный сбор,анализ,  интерпретация данных и предоставление информации органам здра-воохранения и другим заинтересованным сторонам.     Дозорный эпидемиологический   надзор   (ДЭН),  включая  надзор  заВИЧ-инфекцией,  является одним из  видов  эпидемиологического  надзора,позволяющим  оценить  эпидемиологическую  ситуацию  в целевых группах исоставить представление о популяции в целом.     Методические приемы ДЭН основаны на использовании репрезентативнойвыборки отдельных групп населения.  ДЭН  является  менее  дорогостоящимспособом  изучения эпидемиологической ситуации в сравнении с исследова-ниями широких слоев населения.  При проведении ДЭН необходимо использо-вание стандартного определения случая,  стандартного протокола исследо-вания,  которые выполняются в стандартных условиях в течение всего вре-мени проведения ДЭН и на всех выбранных территориях для обеспечения со-поставимости данных.     ДЭН не отменяет, а дополняет известные виды надзора, такие как су-ществующая национальная система,  несвязанный анонимный и другие  формынадзора.     Целью ДЭН за ВИЧ-инфекцией является систематический  и  регулярныйсбор информации,  направленный на изучение динамики, факторов распрост-ранения ВИЧ-инфекции в сочетании с  мониторингом  моделей  поведения  вгруппах поведенческого риска и среди населения в целом для разработки ивнедрения профилактических программ и эффективных мер  контроля  за  ихисполнением.                     2. Задачи ДЭН за ВИЧ-инфекцией      Задачами ДЭН за ВИЧ-инфекцией являются:     - оценка распространенности и распределения ВИЧ-инфекции в различ-ных группах населения;     - мониторинг тенденций распространения ВИЧ-инфекции на  протяженииопределенного периода времени;     - выявление групп населения,  подвергающихся повышенному инфициро-вания;     - оценка моделей поведения и факторов риска,  определяющих вероят-ность заражения ВИЧ;     - использование полученных данных для разработки,  планирования  ивнедрения профилактических программ;     - составление прогнозов распространения ВИЧ-инфекции для  отдельновзятых территорий и республики в целом;     - предоставление информации для разработки  программ  по  контролюинфекции и обоснованию выделения необходимых ресурсов;     - оценка эффективности программ контроля и профилактики.                   3. Определение случая ВИЧ-инфекции                             для целей ДЭН      Определение ВИЧ-инфекции  для  целей ДЭН основываются на следующихлабораторных критериях: положительный результат исследования биоматери-алов в скрининговом тесте на антитела к ВИЧ с последующим подтверждени-ем положительных результатов в экспертных тест-системах.     Биоматериалами могут  являться  цельная  кровь,  сыворотка  крови,плазма, сухая капля крови, слюна. Решение по использованию тех или иныхбиоматериалов зависит от условий исследования, возможностей лабораториии наличия имеющихся тест-систем.  Исследованию на наличие ВИЧ  маркеровподлежат биологические материалы,  рекомендуемые ВОЗ и указанные в Инс-трукции по применению тест-систем, зарегистрированных в Кыргызской Рес-публике  и рекомендуемых Республиканским объединением "СПИД" для прове-дения ДЭН за ВИЧ-инфекцией.     Иммуноблот может  быть  использован  в качестве референс-теста приполучении неопределенного результата в скрининговом и  экспертном  тес-тах.               4. Определение стадии эпидемии ВИЧ-инфекции      ЮНЭЙДС и ВОЗ определяют три стадии эпидемии ВИЧ-инфекции.  Задачи,возникающие перед странами в отношении слежения за ВИЧ-инфекцией, опре-деляются стадиями эпидемии.     Начальная стадия эпидемии определяется показателем  распространен-ности ВИЧ-инфекции, устойчиво не превышающим 5% ни в одной из групп на-селения.  Эта стадия характеризуется незначительным уровнем распростра-ненности ВИЧ-инфекции, несмотря на ее возможное присутствие среди насе-ления в течение многих лет.     Концентрированная стадия  эпидемии  определяется показателем расп-ространенности ВИЧ-инфекции,  превышающим 5%  в  одной  или  несколькихгруппах населения,  но менее 1% среди беременных женщин в городах и ра-йонах,  характеризующих уровень распространенности  ВИЧ-инфекции  срединаселения  в  целом.  Эта  стадия  отличается  быстрым распространениемВИЧ-инфекции среди определенных групп населения без укоренения в  попу-ляции.     Генерализованная стадия эпидемии  определяется  показателем  расп-ространенности  ВИЧ-инфекции,  превышающим 1%  среди беременных женщин,что свидетельствует об укоренившейся ВИЧ-инфекции среди населения.               5. Целевые группы населения для проведения                         ДЭН за ВИЧ-инфекцией      Целевыми группами при проведении ДЭН за ВИЧ-инфекцией являются:     1) Потребители инъекционных наркотиков.  Пациенты наркодиспансеровили  других  лечебно-профилактических организаций могут быть включены вДЭН за ВИЧ-инфекцией при условии, что они будут составлять не более 10%от общего числа ПИН.     2) Работники коммерческого секса, независимо от пола.     3) Мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами.     4) Беременные женщины.     5) Пациенты, посещающие лечебно-профилактические организации с жа-лобами и/или симптомами на инфекции,  передающиеся половым путем (далее- ИППП).     6) Лица,  содержащиеся в исправительных  учреждениях  Министерстваюстиции.     7) Группы "проводники" (группы населения, которые способствуют пе-редачи  ВИЧ от групп высокого риска в общую популяцию;  определяются порезультатам поведенческого надзора среди уязвимых групп).                6. Выбор дозорных территорий и учреждений                  для проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией      Дозорные территории  и учреждения для проведения ДЭН за ВИЧ-инфек-цией - это территории с высоким уровнем заболеваемости и распространен-ности ВИЧ/СПИД/ИППП/туберкулеза и учреждения, где концентрируются целе-вые группы. К ним относятся:     - места  концентрации работников коммерческого секса и дружествен-ные кабинеты/клиники;     - места  сбора потребителей инъекционных наркотиков (ПИН),  пунктыдоверия и обмена шприцев (ПОШ),  лечебно-профилактические  организации,обслуживающие ПИН;     - места,  где ищут и находят сексуальных партнеров (рестораны, ба-ры, дискотеки, особые участки городов и транспортных коммуникаций);     - лечебно-профилактические организации, обслуживающие лиц с ИППП;     - женские консультации, центры репродукции человека и планированиясемьи;     - исправительные учреждения Министерства юстиции.                  7. Выбор подходов к ВИЧ тестированию                          при проведении ДЭН      При проведении ДЭН за ВИЧ-инфекцией, получив устное, информирован-ное согласие пациента на участие, проводится анкетирование с проведени-ем дотестового консультирования.  После  осуществления  серологическогодобровольного,  связанного,  анонимного  тестирования  пациент получаетпослетестовое консультирование.                   8. Организация ДЭН за ВИЧ-инфекцией                          среди целевых групп      Потребители инъекционных наркотиков (ПИН)      Критерии отбора:  в ДЭН за ВИЧ-инфекцией включаются лица, употреб-лявшие инъекционные наркотики в течение  любого  времени  за  последнийгод;  состоящие  и  не состоящие на учете в наркодиспансере.  Повторноеисследование биоматериалов (крови и/или слюны) и анкетирование одного итого же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.     Выбор территории для проведения ДЭН за  ВИЧ-инфекцией:  населенныйпункт делится на участки, совпадающие с зонами ответственности участко-вых пунктов полиции (УПП). Составляется картограмма концентрации ПИН поучасткам на основании данных управлений внутренних дел (УВД), наркодис-пансеров и центров по профилактике и борьбе со СПИДом.     Охватываются все  участки  с  определением процентного соотношенияколичества ПИН,  вовлеченных в ДЭН за ВИЧ-инфекцией,  в зависимости  отконцентрации ПИН на микроучастках.     Размер выборки определяется на основании: 1) оценки распространен-ности ВИЧ-инфекции в данной группе;  2) допустимой ошибки; 3) при учетезначения уровня 95%  доверительного интервала и  проводится  с  помощьюразработанной  (СиДиСи,  Атланта,  США) компьютерной программы Epi-Infoдля популяционного,  эпидемиологического  анализа  (population  survey)(см. раздел "Расчет объема выборки в Epi-Info").     Из всех существующих схем выборок проводится последовательная  вы-борка,  то есть в выборку включаются все лица, отвечающие критериям от-бора, до получения необходимого размера выборки.     На практике  этот способ формирования выборки наиболее прост в ис-полнении и снижает число ошибок со стороны обсуживающего персонала  приотборе  обследуемых.  Если все потенциальные участники программы ДЭН заВИЧ-инфекцией согласны в ней участвовать, то погрешности при формирова-нии  выборки  будут  минимальными и данные по оценке распространенностиВИЧ-инфекции будут более точными.     Кратность исследования: не реже одного раза в год.     Длительность исследования:  максимально короткие сроки,  не  болеедвух месяцев.     Сроки проведения исследований:  в соответствии с типовым календар-ным планом.     Поведенческий надзор проводится на основании  Типовой  анкеты  дляпотребителей инъекционных наркотиков (приложение 1).     Проводится связанное анонимное тестирование с до- и  послетестовымконсультированием, при котором требуется:     - устное  информированное  согласие  обследуемого  с  предложениемсдать биоматериал на исследование и заполнить анкету;     - до- и послетестовое консультирования и разъяснительной работы;     - направленных на снижение индивидуального риска для ВИЧ-инфициро-ванных людей,  а также для лиц, имеющих повышенный риск ВИЧ-инфицирова-ния, с целью уменьшения риска приобретения и передачи ВИЧ-инфекции;     - проведение дотестового консультирования перед взятием биоматери-ала.     Участники исследования должны получить информацию о путях передачии  способах профилактики ВИЧ-инфекции,  определении и изменении поведе-ния,  которое ставит их в положение  риска  приобретения  или  передачиВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования;     - проведение послетестового консультирования при выдаче  результа-тов,  которое предполагает решение возникающих проблем у обследованногопри получении положительного результата, помощь выхода из кризисной си-туации.  В  случае  получения отрицательного результата предоставляетсяинформация по уменьшению риска инфицирования в будущем и изменению  мо-дели рискованного поведения;     - кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого;  код (пароль)присваивается обследуемому с тем,  чтобы только он (она) смогли иденти-фицировать себя с результатами теста.     Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования исдачи материала на исследование,  для уменьшения информационной ошибки,так как среди отказавшихся причастность к группе риска может быть выше,чем у согласившихся,  в связи с чем необходимо максимальное привлечениев исследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.     Методы сбора биоматериалов и анкетирования должны оставаться  оди-наковыми  (стандартными) в течение всего времени исследования для обес-печения сопоставимости данных.  В связи с положением ВОЗ  о  безопасныхинъекциях не допускается работа с колющими и острыми предметами,  вклю-чая сбор шприцев для исследования смывов.     Выдача результатов тестирования производится только в центрах про-филактики и борьбы со СПИДом с проведением послетестового  консультиро-вания.      Работники коммерческого секса (РКС)      Критерии отбора в ДЭН за ВИЧ-инфекцией включаются лица,  оказываю-щие секс-услуги в течение любого времени за последние 6  месяцев;  наи-большую опасность представляют уличные РКС. Повторное исследование био-материалов и анкетирование одного и того же лица,  в один и тот же срокнаблюдения не допускается.     Выбор места проведения ДЭН за  ВИЧ-инфекцией:  места  концентрацииуличных РКС,  сауны, гостиницы, рестораны, трассы. Составляется картог-рамма с нанесением мест наибольшей концентрации РКС на основании данныхуправлений  внутренних  дел (УВД) и центров по профилактике и борьбе соСПИДом. Охватываются все участки с определением процентного соотношенияколичества РКС, вовлеченных в ДЭН за ВИЧ-инфекцией, в зависимости от ихконцентрации на микроучастках.     Размер выборки определяется на основании: 1) оценки распространен-ности ВИЧ-инфекции в данной группе;  2) допустимой ошибки; 3) при учетезначения  уровня  95%  доверительного  интервала и проводится с помощьюразработанной (СиДиСи,  Атланта,  США) компьютерной программы  Epi-Infoдля  популяционного,  эпидемиологического  анализа  (population survey)(см. раздел "Расчет объема выборки в Epi-Info").     Кратность, длительность, сроки исследования: не реже одного раза вгод.     Длительность исследования:  максимально  короткие сроки,  не болеедвух месяцев.     Сроки проведения: в соответствии с типовым календарным планом.     Поведенческий надзор проводится на основании  Типовой  анкеты  дляработников коммерческого секса (приложение 2).     Проводится связанное анонимное тестирование с до- и  послетестовымконсультированием, при котором требуется:     - устное  информированное  согласие  обследуемого  с  предложениемсдать биоматериал на исследование и заполнить анкету;     - до- и послетестовое консультирование,  которое предполагает про-ведение  профилактического  консультирования  и разъяснительной работы,направленных на снижение индивидуального риска  для  ВИЧ-инфицированныхлюдей,  а также для лиц,  имеющих повышенный риск ВИЧ-инфицирования,  сцелью уменьшения риска приобретения и передачи ВИЧ-инфекции;     - проведение дотестового консультирования перед взятием биоматери-ала. Участники исследования должны получить информацию о путях передачии  способах профилактики ВИЧ-инфекции,  определении и изменении поведе-ния,  которое ставит их в положение  риска  приобретения  или  передачиВИЧ-инфекции, а так же о значении тестирования;     - проведение послетестового консультирования при выдаче  результа-тов,  которое предполагает решение возникающих проблем у обследованногопри получении положительного результата, помощь выхода из кризисной си-туации.  В  случае  получения отрицательного результата предоставляетсяинформация по уменьшению риска инфицирования в будущем и изменению  мо-дели рискованного поведения;     - кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого;  код (пароль)присваивается обследуемому с тем,  чтобы только он (она) смогли иденти-фицировать себя с результатами теста.     Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования исдачи материалов на исследование, для уменьшения информационной ошибки,так среди отказавшихся причастность к группе риска может быть выше, чему согласившихся,  в связи с чем,  необходимо максимальное привлечение висследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.     Методы сбора биоматериалов и анкетирования должны оставаться  оди-наковыми  (стандартными) в течение всего времени исследования для обес-печения сопоставимости данных.  В связи с положением ВОЗ  о  безопасныхинъекциях не допускается работа с колющими и острыми предметами,  вклю-чая сбор шприцев для исследования смывов.     Выдача результатов  тестирования  производиться  только  в центрахпрофилактики и борьбы со СПИДом с последующим послетестовым  консульти-рованием.      Мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами (МСМ)      Критерии отбора:  в ДЭН за ВИЧ-инфекцией включаются мужчины, имею-щие оральный или анальный секс с другими мужчинами, в течение последних6 месяцев;  повторное исследование биоматериалов и анкетирование одногои того же лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.     Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: в основном исследова-ние проводится в сотрудничестве  с  неправительственными  организациями(НПО) и волонтерами.     Размер выборки определяется на основании: 1) оценки распространен-ности ВИЧ-инфекции в данной группе;  2) допустимой ошибки; 3) при учетезначения уровня 95%  доверительного интервала и  проводится  с  помощьюспециально разработанной (СиДиСи,  Атланта, США) компьютерной программыEpi-Info для популяционного,  эпидемиологического  анализа  (populationsurvey) (см. раздел "Расчет объема выборки в Epi-Info").     Кратность: не реже одного раза в год.     Длительность исследования  - максимально короткие сроки,  не болеедвух месяцев.     Сроки проведения - в соответствии с типовым календарным планом.     Поведенческий надзор проводится на основании  Типовой  анкеты  длямужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами (приложение 3).     Проводится связанное анонимное тестирование с до- и  послетестовымконсультированием, при котором требуется:     - устное  информированное  согласие  обследуемого  с  предложениемсдать биоматериал на исследование и заполнить анкету;     - до- и послетестовое консультирование,  которое предполагает про-ведение  профилактического  консультирования  и разъяснительной работы,направленных на снижение индивидуального риска  для  ВИЧ-инфицированныхлюдей,  а также для лиц,  имеющих повышенный риск ВИЧ-инфицирования,  сцелью уменьшения риска приобретения и передачи ВИЧ-инфекции;     - проведение дотестового консультирования перед взятием биоматери-ала. Участники исследования должны получить информацию о путях передачии  способах профилактики ВИЧ-инфекции,  определении и изменении поведе-ния,  которое ставит их в положение  риска  приобретения  или  передачиВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования;     - проведение  послетестового консультирования при выдаче результа-тов которое предполагает решение возникающих проблем у обследуемого приполучении положительного результата,  помощь выхода из кризисной ситуа-ции.  В случае получения отрицательного результата предоставляется  ин-формация по уменьшению риска инфицирования в будущем и изменение моделирискованного поведения;     - кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого;  код (пароль)присваивается обследуемому с тем,  чтобы только он (она) смогли иденти-фицировать себя с результатами теста.     Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования исдачи материала на исследование,  для уменьшения информационной ошибки,так как среди отказавшихся причастность к группе риска может быть выше,чем у согласившихся,  в связи с чем необходимо максимальное привлечениев исследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.     Методы сбора биоматериалов и анкетирования должны оставаться  оди-наковыми  (стандартными) в течение всего времени исследования для обес-печения сопоставимости данных.  В связи с положением ВОЗ  о  безопасныхинъекциях не допускается работа с колющими и острыми предметами,  вклю-чая сбор шприцев для исследования смывов.     Выдача результатов  тестирования  производиться  только  в центрахпрофилактики и борьбы со СПИДом с послетестовым консультированием.      Беременные женщины      Критерии отбора:  женщины, посещающие лечебно-профилактические ор-ганизации в связи с беременностью или для прерывания беременности. Пов-торное исследование биоматериалов и анкетирование одного и того же  ли-ца, в один и тот же срок наблюдения не допускается (в амбулаторной кар-те делается отметка "ДЭН").     Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией:  группы семейных вра-чей (ГСВ).  Выбираются группы семейных врачей в районах с различным со-циально-экономическим положением.     Размер выборки определяется на основании: 1) оценки распространен-ности ВИЧ-инфекции в данной группе;  2) допустимой ошибки; 3) при учетезначения уровня 95%  доверительного интервала и  проводится  с  помощьюразработанной  (СиДиСи,  Атланта,  США) компьютерной программы Epi-Infoдля популяционного,  эпидемиологического анализа (population survey), атакже  на основании данных областного управления (департамента) здраво-охранения о ежегодной средней численности беременных за  последние  тригода (см. раздел "Расчет объема выборки в Epi-Info").     Кратность: не реже одного раза в год.     Длительность исследования  - максимально короткие сроки,  не болеетрех месяцев.     Сроки проведения - в соответствии с типовым календарным планом.     Поведенческий надзор проводится на основании  Типовой  анкеты  длябеременных женщин (приложение 4).     Проводится связанное анонимное тестирование с до- и  послетестовымконсультированием, при котором требуется:     - устное  информированное  согласие  обследуемого  с  предложениемсдать биоматериал на исследование и заполнить анкету;     - до- и послетестовое консультирование,  которое предполагает про-ведение  профилактического  консультирования  и разъяснительной работы,направленных на снижение индивидуального риска  для  ВИЧ-инфицированныхлюдей, а также для лиц, имеющих повышенный риск ВИЧ-инфекции;     - проведение дотестового консультирования перед взятием биоматери-ала. Участники исследования должны получить информацию о путях передачии способах профилактики ВИЧ-инфекции,  определении и изменении  поведе-ния,  которое  ставит  их  в  положение риска приобретения или передачиВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования;     - проведение  послетестового консультирования при выдаче результа-тов,  которое предполагает решение возникающих проблем у обследованногопри получении положительного результата,  предоставляется информация поуменьшению риска инфицирования в будущем и изменению модели рискованно-го поведения;     - кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого;  код (пароль)присваивание обследуемому с тем, чтобы только он (она) смогли идентифи-цировать себя с результатами теста.     Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования исдачи материала на исследование,  для уменьшения информационной ошибки,так как среди отказавшихся причастность к группе риска может быть выше,чем у согласившихся,  в связи с чем необходимо максимальное привлечениев исследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.     Методы сбора биоматериалов и анкетирования должны оставаться  оди-наковыми  (стандартными) в течение всего времени исследования для обес-печения сопоставимости данных.  В связи с положением ВОЗ  о  безопасныхинъекциях не допускается работа с колющими и острыми предметами,  вклю-чая сбор шприцев для исследования смывов.     Выдача результатов тестирования производится только в центрах про-филактики и борьбы со СПИДом с последующим послетестовым консультирова-нием (см. Приложение № 7).      Пациенты, посещающие лечебно-профилактические организации     с жалобами и/или симптомами на ИППП      Критерии отбора: больные с клиническими симптомами инфекций, пере-дающихся половым путем.  Повторное исследование биоматериалов и анкети-рование одного и того же лица,  в один и тот же срок наблюдения не  до-пускается (в амбулаторной карте делается отметка "ДЭН").     Выбор места проведения ДЭН за  ВИЧ-инфекцией:  лечебно-профилакти-ческие организации, оказывающие услуги больным с ИППП, в том числе кож-но-венерологические диспансеры.     Размер выборки определяется на основании: 1) оценки распространен-ности ВИЧ-инфекции в данной группе;  2) допустимой ошибки; 3) при учетезначения  уровня  95%  доверительного  интервала и проводится с помощьюразработанной (СиДиСи,  Атланта,  США) компьютерной программы  Epi-Infoдля популяционного,  эпидемиологического анализа (population survey), атакже на основании данных областного кожно-венерологического диспансерао  среднегодовой  численности больных ИППП (см.  раздел "Расчеты объемавыборки в Epi-Info").     Кратность: не реже одного раза в год.     Длительность исследования: максимально короткие сроки, но не болеедвух месяцев.     Сроки проведения - в соответствии с типовым календарным планом.     Поведенческий надзор  проводится  на  основании Типовой анкеты дляпациентов кожно-венерологических диспансеров с жалобами на ИППП (прило-жение 5).     Проводится связанное анонимное тестирование с до- и  послетестовымконсультированием, при котором требуется:     - устное  информированное  согласие  обследуемого  с  предложениемсдать биоматериал на исследование и заполнить анкету;     - до- и послетестовое консультирование,  которое предполагает про-ведение  профилактического  консультирования  и разъяснительной работы,направленных на снижение индивидуального риска  для  ВИЧ-инфицированныхлюдей,  а также для лиц,  имеющих повышенный риск ВИЧ-инфицирования,  сцелью уменьшения риска приобретения и передачи ВИЧ-инфекции;     - проведение дотестового консультирования перед взятием биоматери-ала. Участники исследования должны получить информацию о путях передачии  способах профилактики ВИЧ-инфекции,  определении и изменении поведе-ния,  которое ставит их в положение  риска  приобретения  или  передачиВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования;     - проведение послетестового консультирования при выдаче  результа-тов,  которое предполагает решение возникающих проблем у обследованногопри получении положительного результата, помощь выхода из кризисной си-туации.  В  случае  получения отрицательного результата предоставляетсяинформация по уменьшению риска инфицирования в будущем и изменению  мо-дели рискованного поведения;     - кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого;  код (пароль)присваивается обследуемому с тем,  чтобы только он (она) смогли иденти-фицировать себя с результатами теста.     Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования исдачи материала на исследование,  для уменьшения информационной ошибки,так как среди отказавшихся причастность к группе риска может быть выше,чем у согласившихся,  в связи с чем необходимо максимальное привлечениев исследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.     Методы сбора биоматериалов и анкетирования должны оставаться  оди-наковыми  (стандартными) в течение всего времени исследования для обес-печения сопоставимости данных.  В связи с положением ВОЗ  о  безопасныхинъекциях не допускается работа с колющими и острыми предметами,  вклю-чая сбор шприцев для исследования смывов.     Выдача результатов  тестирования  производиться  только  в центрахпрофилактики и борьбы со СПИДом с последующим послетестовым  консульти-рованием.      Лица, содержащиеся в исправительных учреждениях Министерства     юстиции      Критерии отбора:  лица,  содержащиеся в исправительных учрежденияхболее 6 месяцев.  Повторное исследование биоматериалов от одного и тогоже лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.     Выбор места проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией: исправительные учреж-дения, находящиеся в регионе, в равном процентном соотношении.     Размер выборки определяется на основании: 1) оценки распространен-ности ВИЧ-инфекции в данной группе;  2) допустимой ошибки; 3) при учетезначения  уровня  95%  доверительного  интервала и проводится с помощьюразработанной (СиДиСи,  Атланта,  США) компьютерной программы  Epi-Infoдля популяционного,  эпидемиологического анализа (population survey), атакже по данным исправительных учреждений (см.  раздел  "Расчет  объемавыборки в Epi-Info").     Кратность: один раз в год.     Длительность исследования - максимально короткие сроки,  но не бо-лее одного месяца.     Сроки проведения - в соответствии с типовым календарным планом.     Поведенческий надзор проводится на основании  Типовой  анкеты  длялиц,  содержащихся  в  исправительных  учреждениях Министерства юстиции(приложение 6).     Проводится связанное  анонимное тестирование с до- и послетестовымконсультированием, при котором требуется:     - устное  информированное  согласие  обследуемого  с  предложениемсдать биоматериал на исследование и заполнить анкету;     - до- и послетестовое консультирование,  которое предполагает про-ведение профилактического консультирования  и  разъяснительной  работы,направленных  на  снижение индивидуального риска для ВИЧ-инфицированныхлюдей,  а также для лиц,  имеющих повышенный риск ВИЧ-инфицирования,  сцелью уменьшения риска приобретения и передачи ВИЧ-инфекции;     - проведение дотестового консультирования перед взятием биоматери-ала. Участники исследования должны получить информацию о путях передачии способах профилактики ВИЧ-инфекции,  определении и изменении  поведе-ния,  которое  ставит  их  в  положение риска приобретения или передачиВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования;     - проведение  послетестового консультирования при выдаче результа-тов,  которое предполагает решение возникающих проблем у обследованногопри получении положительного результата, помощь выхода из кризисной си-туации.  В случае получения отрицательного  результата  предоставляетсяинформация  по уменьшению риска инфицирования в будущем и изменению мо-дели рискованного поведения;     - кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого;  код (пароль)присваивается обследуемому с тем,  чтобы только он (она) смогли иденти-фицировать себя с результатами теста.     Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования исдачи материала на исследование,  для уменьшения информационной ошибки,так как среди отказавшихся причастность к группе риска может быть выше,чем у согласившихся,  в связи с чем необходимо максимальное привлечениев исследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.     Методы сбора  биоматериалов и анкетирования должны оставаться оди-наковыми (стандартными) в течение всего времени исследования для  обес-печения  сопоставимости  данных.  В связи с положением ВОЗ о безопасныхинъекциях не допускается работа с колющими и острыми предметами,  вклю-чая сбор шприцев для исследования смывов.     Выдача результатов тестирования производится  сотрудниками  центрапрофилактики и борьбы со СПИДом в исправительных учреждениях с последу-ющим послетестовым консультированием.      Группы "проводники"      Группы "проводники" - это группы населения,  которые  способствуютпередаче  ВИЧ  от групп высокого риска в общую популяцию и определяютсяпо результатам поведенческого надзора среди уязвимых групп населения.     Критерии отбора:  группы лиц,  которые могут служить "проводником"(или "мостом") для распространения ВИЧ среди населения в целом (клиентыработников коммерческого секса;  мужчины,  находящиеся длительное времявдали от семьи;  военнослужащие;  водители дальних рейсов;  таксисты  идр.). Повторное исследование биоматериала и анкетирование одного и тогоже лица, в один и тот же срок наблюдения не допускается.     Выбор места  проведения  ДЭН  за  ВИЧ-инфекцией:  в зависимости отгруппы проводника.     Размер выборки определяется на основании: 1) оценки распространен-ности ВИЧ-инфекции в данной группе;  2) допустимой ошибки; 3) при учетезначения  уровня  95%  доверительного  интервала и проводится с помощьюразработанной (СиДиСи,  Атланта,  США) компьютерной программы  Epi-Infoдля  популяционного,  эпидемиологического анализа (population survey) сучетом результатов поведенческого надзора  среди  уязвимых  групп  (см.раздел "Расчет объема выборки в Epi-Info").     Длительность исследования - максимально короткие сроки,  но не бо-лее одного месяца.     Поведенческий надзор проводится на основании  Типовой  анкеты  длягрупп "проводников" (приложение 7).     Проводится связанное анонимное тестирование с до- и  послетестовымконсультированием, при котором требуется:     - устное  информированное  согласие  обследуемого  с  предложениемсдать биоматериал на исследование и заполнить анкету;     - до- и послетестовое консультирование,  которое предполагает про-ведение  профилактического  консультирования  и разъяснительной работы,направленных на снижение индивидуального риска  для  ВИЧ-инфицированныхлюдей,  а так же для лиц,  имеющих повышенный риск ВИЧ-инфицирования, сцелью уменьшения риска приобретения и передачи ВИЧ-инфекции;     - проведение дотестового консультирования перед взятием биоматери-ала. Участники исследования должны получить информацию о путях передачии  способах профилактики ВИЧ-инфекции,  определении и изменении поведе-ния,  которое ставит их в положение  риска  приобретения  или  передачиВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования;     - проведение послетестового консультирования при выдаче  результа-тов,  которое предполагает решение возникающих проблем у обследованногопри получении положительного результата, помощь выхода из кризисной си-туации.  В  случае  получения отрицательного результата предоставляетсяинформация по уменьшению риска инфицирования в будущем и изменению  мо-дели рискованного поведения;     - кодирование анкеты и биоматериала от исследуемого;  код (пароль)присваивается обследуемому с тем,  чтобы только он (она) смогли иденти-фицировать себя с результатами теста.     Проводится подсчет количества лиц, отказавшихся от анкетирования исдачи материала на исследование,  для уменьшения информационной ошибки,так как среди отказавшихся причастность к группе риска может быть выше,чем у согласившихся,  в связи с чем необходимо максимальное привлечениев исследование всех лиц, отвечающих критериям отбора.     Методы сбора биоматериалов и анкетирования должны оставаться  оди-наковыми  (стандартными) в течение всего времени исследования для обес-печения сопоставимости данных.  В связи с положением ВОЗ  о  безопасныхинъекциях не допускается работа с колющими и острыми предметами,  вклю-чая сбор шприцев для исследования смывов.     Выдача результатов  тестирования производиться только в центрах попрофилактике и борьбе со СПИДом с последующим послетестовым  консульти-рованием.                9. Серологический надзор за ВИЧ-инфекцией                    в процессе проведения дозорного                      эпидемиологического надзора      Поскольку биологический  (серологический)  надзор  является важнымкомпонентом в дозорном эпидемиологическом  надзоре  за  ВИЧ,  пониманиесовременных методов ВИЧ тестирования имеет большое значение.  Объектив-ность результатов лабораторного этапа зависит от качества его  проведе-ния и определяется правильно выбранной стратегией и тактикой.     Цели серологического надзора:     - Определить  группы риска,  уровень распространенности ВИЧ-инфек-ции.     - Определить территориальное распределение ВИЧ-инфекции.     - Осуществить мониторинг  за  распространенностью  ВИЧ-инфекции  вгруппах риска.     Для проведения серологического надзора необходимо:     1. Определить,  какой  тип  биологического материала необходим длятестирования.     2. Определить стратегию тестирования.     3. Определить тактику тестирования с учетом:     - Выбора дозорных участков.     - Стандартных условий взятия, маркировки, транспортировки и хране-ния биологического материала.     - Проведения исследований с помощью доступных тест-систем и выпол-нения требований к их качеству.     - Мониторинга качества проведенных исследований (программы ВОК).      Стратегия ВИЧ тестирования при эпиднадзоре      ЮНЭЙДС и ВОЗ рекомендуют три критерия  для  выбора  стратегии  ВИЧтестирования с учетом:     - Цели тестирования.     - Чувствительности и специфичности используемых тест систем.     - Уровня распространения ВИЧ-инфекции в тестируемой популяции.     После определения  этих трех критериев можно выбрать стратегию ВИЧтестирования, обеспечивая максимальную чувствительность и специфичностьпри одновременном снижении затрат.     Стратегия - это выбор алгоритма тестирования.     - Стратегия  применительно к концентрированной стадии ВИЧ-инфекциидля  дозорного  эпиднадзора  (по  определению  ВОЗ   распространенностьВИЧ-инфекции  в  любой из обследуемых групп риска больше 5%) - это пер-вичное исследование  биообразцов  в  зарегистрированных  на  территориистраны тест-системах с последующим подтверждением положительных резуль-татов в экспертных тест системах, рекомендованных ВОЗ.     Серологический компонент ДЭН (забор венозной крови у лиц, входящихв данные группы риска,  доставка в лабораторию и др.) связан с большимиорганизационными  трудностями,  поэтому  при работе с группами высокогориска удобно использовать методику "сухой капли крови" (СККК). Термином"сухая капля" обозначают перенесенный на фильтровальную бумагу, и затемвысушенный образец капиллярной крови (реже венозной).  Простота получе-ния,  хранения и транспортировки, образцов сухой капли позволяет расши-рить возможности эпидемиологов, врачей-лаборантов, волонтеров в привле-чении к исследованию самых различных групп населения.     На конференции "Внедрение дозорного эпидемиологического надзора заВИЧ в Центральной Азии" (Иссык-Куль, Кыргызстан, январь 2003 г.) предс-тавителями центров СПИД Кыргызстана,  Узбекистана, Казахстана было при-нято  решение использовать для дозорного слежения в серологическом ком-поненте методику "сухой капли крови".     Стратегия тестирования:     Независимо от распространенности ВИЧ-инфекции применять  стратегию2,  при которой - первичное исследование биообразцов проводится в заре-гистрированных на территории страны тест  системах  Российского  произ-водства  с  подтверждением  положительных результатов в экспертных тестсистемах, рекомендованных ВОЗ.     Исследуемые маркеры:     анти-ВИЧ;     анти-ВГС;     анти-сифилис.     Все зарегистрированные  и  разрешенные  к применению в Кыргызстанетест системы предназначены для исследования только сывороток  крови.  Ввиду  того,  что в Кыргызской Республике планируется проведение сравни-тельных испытаний зарегистрированных тест систем по работе с  СККК,  мыне можем дать свои рекомендации, а воспользуемся рекомендациями Казахс-тана, где такие испытания и отработка методологии уже проведены.     Тест системы  в 2005-2006 г.  для проведения серологического этападозорного эпидемиологического надзора в Кыргызстан централизованно  за-купает и выделяет СДС и ВБ.      Безопасность      Поскольку ни  один  из методов не может дать полную гарантию того,что вирусы и другие инфекционные агенты отсутствуют  в  крови,  образцыСККК следует рассматривать как источник биологической опасности.     Возможно, что в сухом состоянии жизнеспособность ВИЧ и других воз-будителей редуцирована, но, несмотря на это, при работе со всеми образ-цами СККК необходимо соблюдать меры безопасности.     Необходимо руководствоваться Санитарными правилами и нормами (Сан-ПИН) 3.5.1.4.001-98 и приказом Министерства Здравоохранения  КыргызскойРеспублики № 453 от 4.11.2002 "О профилактике ВИЧ-инфекции в КыргызскойРеспублике в условиях второго поколения эпидемиологического надзора".                        Алгоритм тестирования СККК                  ------------------------------------                 | Скрининг СККК - российские тесты |                 ------------------------------------                        v                    v      -------------------------        -------------------------      |Положительный результат|        |Отрицательный результат|      -------------------------        -------------------------                v                            v              v---------------------------------  -------------------- ---------------|       Образцы исследуют       |  |       ОЦПБС      | |Окончательный||   в экспертной тест системе   |  |    Выборка 10%   | |   результат |---------------------------------  |   отрицательных  | |-------------|      v                 v          |      образцов    | |отрицательный|---------------------------------  -------------------- ---------------|    Окончательный результат    |            v|Положительный или отрицательный|   ----------------------------------------------------   |Образцы тестируют|                v                   |  в РО "СПИД" в  |      ---------------------         |экспертном тесте |      |       ОЦПБС       |         -------------------      |    Выборка всех   |           v             v      |   положительных   |    ------------------------------      |      образцов     |    |   Окончательный результат  |      ---------------------    |----------------------------|                v              |положительный||отрицательный|      ---------------------    ------------------------------      | Образцы тестируют |      |   в РО "СПИД" в   |      |  экспертном тесте |      ---------------------           v           v  ------------------------------  |   Окончательный результат  |  |----------------------------|  |положительный||отрицательный|  ------------------------------      Для осуществления программы мониторинга  за  качеством  проведенияисследований  в  сухой капле крови лаборатории ОЦПБС должны все положи-тельные и 10%  отрицательных образцов отправлять на переконтроль  (пов-торное тестирование) в Референс лабораторию РО "СПИД".     Выборку 10%  отрицательных образцов  проводят  следующим  образом.Например:  Выборка группы ПИН составляет 200 человек, из них выявлено -15 положительных образцов, их нужно вычесть из общего количества выбор-ки (200 - 15 = 185 образцов).  Нужно найти 10%  от 185.  185 умножим на10, разделим на 100 = 18,5 (~) 19 образцов. Отбираются 19 отрицательныхобразцов,  оптическая плотность которых по убыванию близка к оптическойплотности критической. Выявленные в скрининговом и подтверждающем тесте15  положительных образцов на ВИЧ также отправляются в РО "СПИД" на пе-реконтроль. И так по каждой группе риска.     Лабораторное исследование СККК состоит из следующих этапов:     Преаналитического;     Аналитического;     Постаналитического.     Преаналитический этап можно разделить на следующие стадии:     - стадия подготовки;     - забор крови из пальца и приготовление образцов СККК;     - высушивание и упаковка образцов СККК;     - хранение и транспортировка образцов СККК;     - оценка, контроль качества забранных образцов и регистрация СККК.     Аналитический этап:     - подготовка образцов СККК для исследования методом ИФА;     - разведение образцов СККК;     - проведение и учет результатов ИФА;     - внутрилабораторный контроль качества исследований.     Постаналитический этап:     - Интерпретация результатов.     - Внесение полученных лабораторных исследований  в  форму  бланка,выдаваемых результатов пациенту.     - Обработка полученных результатов.      Преаналитический этап      Приготовление СККК      Фильтровальная бумага.     Для приготовления сухой капли необходимо использовать специальную,предназначенную для этого фильтровальную бумагу,  такую как "Schleicherand Schuell Grade 903 Filter Paper" или "Whatman BFC 180 paper". Обычнона такой бумаге пунктиром обозначены кружки,  на которые необходимо пе-реносить образцы крови (рис.  1). Такой кружок может содержать примерно100 мкл крови. Если же на бумаге такие кружки не обозначены, то необхо-димо наносить, такое количество крови, чтобы оно образовывало пятно ди-аметром около 1,5 см - 2,0 см.      Рис. 1.      Необходимые материалы для забора капиллярной крови.     Медицинский халат.     Стерильные одноразовые резиновые перчатки.     Тампоны или салфетки, смоченные в 70% этаноловом или изопропиловомспирте.     Сухие стерильные тампоны или салфетки.     Стерильные скарификаторы.     Фильтровальная бумага.     Лейкопластырь бактерицидный.     Ручка/маркер.     Контейнер или пластиковый пакет для сброса инфекционно-опасных ма-териалов (использованные тампоны, перчатки и т.д.).     Контейнер с жесткими стенками для сброса использованных скарифика-торов.     Дезинфектант (70% спирт или 6% перекись водорода).     Регистрация:     Занесите данные пациента в соответствии с установленными  требова-ниями. Заполните форму направления в лабораторию, укажите:     порядковый номер;     населенный пункт;     пункт забора материала;     кодовое слово или пароль;     дата взятия образца;     подпись интервьюера.     Выполните маркировку фильтровальной бумаги, на которую нанесен об-разец крови в соответствии с формой направления.      Процедура забора капиллярной крови      Подготовка пациента.     Успокойте пациента и сообщите,  что вы собираетесь делать.  Всегдаобращайтесь с пациентом уважительно, с пониманием и сочувствием.     Пациент будет чувствовать увереннее, если вы сами будете выглядетьуверенным в себе профессиональным специалистом.     Выбор и обработка участка для взятия образца крови:     Вымойте руки с мылом.     Спросите, является ли пациент левшой.     Посадите пациента,  так  чтобы  его  рука могла свободно лежать настоле, за которым будет осуществляться взятие крови.     Убедившись в  наличии всех необходимых материалов,  расположите ихна столе рядом с собой.     Наденьте перчатки.     Взятие крови не должно проводиться из указательного пальца или ми-зинца, так как ткань между кожей и костью на этих пальцах очень тонка.     Выберите средний или безымянный палец, на котором нет порезов, ге-матом, признаков воспаления или сыпи.     Согрейте палец теплым полотенцем.     Помассируйте палец  мягкими движениями от его основания до кончика(5-6 раз). Это вызовет приток крови к месту прокола.     Оботрите подушечку  последней  фаланги пальца тампоном,  смоченным70% этаноловом или изопропиловом спирте.     Сотрите спирт  сухим  стерильным тампоном,  так как остатки спиртамогут усилить болевые ощущения, а также вызвать гемолиз.      Взятие образца крови      Возьмите одноразовый стерильный скарификатор,  ни в коем случае недотрагиваясь до его кончика.     Другой рукой крепко держите палец пациента,  так чтобы ваш большойпалец был сверху и на значительном расстоянии от намечаемого места про-кола.     Одним твердым  движением  произведите  прокол  в зоне указанной нарис.  2,  между центром подушечки и ее боковой стороной.  Разрез  ранкидолжен быть направлен перпендикулярно линиям отпечатка пальца,  так какпараллельный разрез часто вызывает растекание крови по ложбинкам на ко-же и препятствует образованию большой капли.      Рис. 2.      Сотрите первую каплю сухим стерильным тампоном или салфеткой.     Прикладывая умеренное давление,  и мягко массируя палец,  выдавитевторую большую каплю крови. Не следует сильно сдавливать палец, так какэто может вызвать гемолиз.     Перенесите каплю  крови на фильтровальную бумагу,  так чтобы палецнаходился над центром кружка,  обозначенного пунктиром и не касался приэтом бумаги.     Круг должен быть ПОЛНОСТЬЮ заполнен образцом крови.     Если крови оказалось не достаточно, чтобы полностью наполнить кругнеобходимо немедленно добавить следующую большую каплю.     Заполните полностью три круга на фильтровальной бумаге.  Все каплинаносятся только на одной стороне бумаги.     Если на  имеющейся у вас фильтровальной бумаге кружки не обозначе-ны,  то нанесите такое количество крови,  чтобы оно образовывало  пятна1,5-2,0 см диаметром каждое.     Оставьте фильтровальную бумагу сушиться  горизонтальном  положении(см. рис. ниже).     Закончив взятие крови, приложите стерильный тампон к ранке и нада-вите на нее,  чтобы остановить кровотечение.  Подержите некоторое времяруку в вертикальном положении. Когда кровотечение остановится, наложитена ранку лейкопластырь. НЕЛЬЗЯ НАКЛАДЫВАТЬ ЛЕЙКОПЛАСТЫРЬ, ЕСЛИ КРОВОТЕ-ЧЕНИЕ НЕ ОСТАНОВЛЕНО!     Сбросьте использованные материалы в соответствующие контейнеры.     Поблагодарите пациента.     Снимите перчатки и вымойте руки.      Сушка образцов      Расположите бумагу с образцами крови так,  чтобы она во-первых на-ходилась в более или мене горизонтальном положении,  а во вторых  чтобыобе ее стороны были открыты для циркуляции воздуха. Компания Schleicherи Schuell выпускает специальные картонные штативы для сушки биоматериа-ла на фильтровальной бумаге,  в штатив помещается 12 фильтровальных бу-мажек (рис. 3).      Рис. 3.      Бумагу можно также подвесить между двумя книгами, закрепив ее краяклейкой лентой.  С помощью той же клейкой ленты можно прикрепить бумагук краю лабораторного стола.  ВАЖНО ПОМНИТЬ,  что пятна крови не  должныконтактировать  ни с поверхностью стола (книг,  брусков),  ни с клейкойлентой.     Образцы должны  быть  высушены при комнатной температуре в течениекак минимум 4 часов (и как минимум 24 часа в условиях высокой  влажнос-ти).-----------------------------------------------------------------------|Внимание!                                                            ||Во время сушки нельзя подогревать образцы и складывать их в стопки.  ||Нельзя допускать контакта пятен крови с какими-либо предметами.      |-----------------------------------------------------------------------      Хранение и транспортировка образцов СККК      Упаковка      Высушенные образцы бумаги с СККК сложите так,  чтобы каждый из нихбыл  с двух сторон закрыт листами кальки и не соприкасался с другим об-разцом.  Для упаковки СККК используйте плотно закрываемые пакеты с низ-кой  проницаемостью  воздуха.  Упакуйте  в  каждый такой пакет по 10-15СККК.  Кроме того,  в каждый пакет положите по 5-10 поглотителей  влаги(для  поглощения  остатков влаги).  Удалите воздух из пакета,  и плотнозакройте пакет. В случае избытка влаги в пакете индикаторы на пакетах споглотителями влаги изменят цвет с голубого на розовый. Если такое про-изошло,  то в пакете с образцами следует заменить поглотители влаги  нановые. Поглотители  влаги  можно использовать повторно,  после того какони просохнут в сушильном шкафу при температуре +65  град.  Цельсия  дотех пор пока их цвет их индикатора (тонкая полоска вдоль пакетов) сноване станет голубой. Затем достаньте их из сушильного шкафа, и положить вотдельный пакет для запаса.-----------------------------------------------------------------------|Внимание!                                                            ||Пластиковое пакеты, используемые для хранения СКК должны иметь низкую||проницаемость для воздуха и пластиковую застежку. Обычные пищевые па-||кеты не отвечают данным требованиям.                                 |-----------------------------------------------------------------------      Хранение образцов      Упакованная СККК  может храниться до 90 дней при 4 град.  Цельсия.Доставать СККК из холодильника следует только перед исследованием.  Дляболее длительного хранения (более 90 дней) образцы необходимо поместитьв морозильную камеру с температурой минус 20 град. Цельсия.      Транспортировка образцов      Для того чтобы не повредить образцы при транспортировке необходимоих упаковывать в конверты или коробки с жесткими (например, картонными)стенками.     Транспортировка образцов  должна  производиться  при температуре 4град. Цельсия или минус 20 град. Цельсия.     После того,  как  образцы прибудут в пункт назначения,  необходимодостать пакеты с образцами из холодильника и оставить их при  комнатнойтемпературе перед тем как открыть их. После того, как пакеты прогрелисьдо комнатной температуры, открыть пакеты и заменить использованные пог-лотители влаги на новые.  Посмотреть индикаторы влаги, если цвет не из-менился,  значит,  образцы не имеют излишков влаги.  Полученные образцыследует положить в холодильник +4 град.  Цельсия или заморозить при -20град. Цельсия для дальнейшего хранения.      Оценка и регистрация СККК в лаборатории      Доставленные в лабораторию образцы должны пройти осмотр на качест-во капель и их упаковку.     Все образцы должны быть упакованы в пластиковые  пакеты  с  низкойпроницаемостью воздуха.     Между каждым из образцов должен находиться листок кальки.  Необхо-димо просмотреть все фильтровальные бумажки и дать оценку качества СКК.Образцы плохого качества не исследуют.-----------------------------------------------------------------------|Внимание! Поглотители влаги с розовым индикатором следует заменить на||новые.                                                               |-----------------------------------------------------------------------     Все СКК доставленные в лабораторию должны быть зарегистрированы.      Образцы, не подлежащие тестированию      Образцы СККК  не  должны  приниматься и исследоваться лабораториейесли:     - На бумаге образован сгусток крови.     - Кровь нанесена с двух сторон бумаги.     - Кровь не впиталась в бумагу полностью.     - Крови оказалось недостаточно,  чтобы полностью заполнить обозна-ченные на бумаге кружки.     - Кровь из разных кружков слилась в одно пятно.     - Сыворотка  на  бумаге отделилась от тромбонизированных клеточныхэлементов и образовала вокруг них светлые кольца.     - Пятна крови размыты или обесцвечены.     - Образцы не были до конца высушены перед отправкой в  лабораторию(ярко красные пятна).     Все забракованные образцы должны быть зарегистрированы в бракираж-ном журнале (Приложение 2).      Аналитический этап      Вырезание кружков из образцов СККК для исследования.     Если пакеты с СКК хранились при 4 град. Цельсия или минус 20 град.Цельсия,  то  все пакеты необходимо выдержать при комнатной температурепрежде, чем их открыть (минимум 30 минут).     Образцы СККК должны иметь комнатную температуру перед тем, как вы-резать кружки.  Кружки можно вырезать как с помощью канцелярского дыро-кола,  так  с  помощью  специального  дырокола  производимого компаниейSchleicher & Schuell.     Для предотвращения контаминации после  вырезания  каждого  кружка,необходимо обеззараживать пробойник дырокола спиртом и удалять оставши-еся на инструменте волокна бумаги.      Подготовка образцов СККК для исследования методом ИФА      Диаметр вырезанного кружка должен быть 6 мм. Вырезать кружки нужнов  центре образца СККК,  так как это место хорошо пропитано кровью.  Неследует вырезать кружки по краю образца СККК.  Вырезанный  кружок  СККК(1/4 часть - 6,3 мм) содержит 10 мкл крови, что соответствует 5 мкл сы-воротки. Последующие разведения идут из расчета на 5 мкл сыворотки.      Элюирование (Разведение) образцов СККК      Вырезанные кружки крови укладывают на дно подготовительного, одно-разового, 96-луночного плоскодонного планшета, заливают 200 мкл фосфат-но-солевого буфера с 0,05% твином 20 (ФСБ-Т) из комплекта диагностичес-кой  тест системы и оставляют при комнатной температуре на ночь.  Через18-24 часа полученный элюант рассматривают как цельную сыворотку,  исс-ледования на HIV, HCV и Lues проводят в тест-системах, в соответствии смодифицированной рекомендацией и прилагаемой инструкцией к  тест-систе-ме.     Необходимо заполнить протокол исследования и в соответствии с про-токолом вносить образцы СККК в подготовительный планшет,  который нужнораспланировать следующим образом:     - Оставить пустыми лунки для положительных и отрицательных сыворо-точных контрольных образцов, прилагаемых к тест-системе в том количест-ве, которое предусмотрено Инструкцией по применению тест-системы.     - Оставить шесть лунок для внутрилабораторных контрольных образцовСККК  (контроль СДС) - две лунки для высоко-положительного контрольногообразца,  две для низко-положительного и две для отрицательного.  Такиеобразцы  есть только на ВИЧ-инфекцию,  на остальные маркеры вопрос пос-тавки образцов в Республику решается.     - Остальные лунки подготовительного планшета использовать для исс-ледуемых образцов СККК.     По такой  же схеме необходимо распланировать лунки в рабочем план-шете,  т.е.  в планшете, сорбированном антигеном (планшет из диагности-ческой тест-системы). Полученный элюант СККК из подготовительного план-шета в рабочий планшет можно переносить при помощи  многоканальной  пи-петки.     В каждую лунку подготовительного планшета,  содержащую кружки СКККнеобходимо внести по 200 мкл фосфатно-солевого буфера с 0,05% твином 20(ФСБ-Т),  прилагаемого к тест-системе.  Нужно проверить, чтобы в каждойлунке  диск  полностью погрузился в раствор и не плавал на поверхности.При необходимости с помощью одноразового наконечника для дозатора опус-тите  все кружки на дно планшета в раствор,  а так же удалите воздушныепузыри (для каждой лунки нужно взять отдельный наконечник).     Накройте планшет  крышкой,  и оставьте его на ночь при t град.  +4град. Цельсия (температура бытового холодильника). Элюацию нужно прово-дить в течение 18-24 часов.     Подготовительный планшет с элюированными образцами СККК может хра-ниться при t град. +4 град. Цельсия, не более 5 дней, дальнейшее хране-ние может привести к бактериальному проросту приготовленного материала.     ВНИМАНИЕ!: бактериальный пророст разрушает антитела,  и это приво-дит к получению неадекватных результатов.      Проведение иммуноферментного анализа      При проведении исследований СККК в ИФА  используйте  только  новыенаконечники.     За 30 минут до проведения исследования достаньте  из  холодильникаподготовительный планшет с элюированными образцами СККК и диагностичес-кую тест систему.     За 10-15 минут до постановки ИФА необходимо тщательно (не менее 10раз) пропипетировать все образцы в подготовительном планшете, используяновые одноразовые наконечники (каждая лунка отдельным наконечником).     Рекомендуемые диагностические Тест-системы для исследования СККК:     Для выявления антител к ВИЧ.     Скрининг:     1. Комби Бест анти ВИЧ 1+2 (Новосибирск, Россия).     2. Рекомби Бест анти ВИЧ 1,2 ДСМ (Новосибирск, Россия).     Для диагностических тест систем ВИЧ есть стандарты СДС, при помощикоторых проводится входной контроль качества тест систем, а также внут-рилабораторный контроль качества исследований.     Подтверждение:     1. Murex anti HIV ABBOTT.     Для выявления антитела к гепатиту С:     Скрининг:     1. Рекомби Бест анти ВГС (Новосибирск, Россия).     Подтверждение:     1. Рекомби Бест анти ВГС подтверждающий (Новосибирск Россия).     2. Murex anti HCV ABBOTT.     Для выявления антител к Trepanema pallidum:     Скрининг:     1. МБС Сиф-ДСМ -  суммарные  (двустадийный  метод),  (Новосибирск,Россия).     2. DiaProph Med Dia - Syph (Украина).     Подтверждение:     1. DiaProph Med Dia - Syph (Украина).     2. ICE Syphilis Murex ABBOTT.      Рекомендуемые модификации ИФА      Общее правило  для всех ИФА:  вместо указанного объема сыворотки винструкции к тест системе в работу необходимо брать равное или рекомен-дуемое модифицированной методикой количество элюата.     Скрининг ВИЧ:     1. Комби Бест анти ВИЧ 1+2 (Новосибирск, Россия).     При работе с указанной тест системой  необходимо  элюировать  одинкружок СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение 1:40). Перед внесением в рабочийпланшет образцы СККК следует 5-10 раз пропипетировать в  подготовитель-ном планшете.     Дальнейшая постановка ИФА проводится в соответствии с  инструкциейк тест-системе.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет: - 99%, специ-фичность - 96%.     2. Рекомбибест анти ВИЧ 1,2 ДСМ (Новосибирск, Россия).     При работе с указанной тест  системой  необходимо  элюировать  двакружка СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение 1:40).     Перед внесением в рабочий планшет образцы СККК  следует  5-10  разпропипетировать в подготовительном планшете.     В рабочий планшет переносится 90,0 мкл элюата и 10,0 мкл  разводя-щего раствора для сывороток (РРС).     Дальнейшая постановка ИФА проводится в соответствии с  инструкциейк тест-системе.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет: - 98%, специ-фичность - 98%.     Подтверждение ВИЧ:     1. Murex anti HIV ABBOTT.     Элюируется один или два кружка СККК в 200 мкл ФСБТ (1:40).     При элюировании одного кружка СККК в рабочий  планшет  переносится75,0  мкл  элюата  и 25,0 мкл разводящего раствора для сывороток (РРС).Перед внесением в рабочий планшет образцы СККК следует 5-10 раз  пропи-петировать в подготовительном планшете.  Дальнейшая постановка ИФА про-водится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к тест-системе.     При элюировании  двух  кружков  СККК в рабочий планшет переносится(вместо сывороток) объем элюата, указанный в инструкции к прилагаемой ктест-системе.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет:  - 100%, спе-цифичность - 99%.     Скрининг ВГС:     1. Рекомби Бест анти ВГС (Новосибирск, Россия).     При работе  с  указанной  тест системой необходимо элюировать одинили два кружка СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение 1:40).     Перед внесением  в  рабочий  планшет образцы СККК следует 5-10 разпропипетировать в подготовительном планшете.     При элюировании  одного  кружка СККК переносится объем элюата ука-занный в инструкции к тест-системе.     При элюировании  двух  кружков  СККК в рабочий планшет переносится10,0 мкл элюата и 90,0 мкл разводящего раствора  для  сывороток  (РРС).Все   остальные  этапы  выполняются  в  соответствии  с  инструкцией  ктест-системе.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет: - 99%, специ-фичность - 96%.     Подтверждение ВГС:     1. РекомбиБест анти ВГС подтверждающий (Новосибирск, Россия).     При работе с указанной тест системой  необходимо  элюировать  одинили два кружка СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение 1:40).     Перед внесением в рабочий планшет образцы СККК  следует  5-10  разпропипетировать в подготовительном планшете.     При элюировании одного кружка СККК постановка ИФА и внесение  ука-занного  объема  элюата  проводится  в  соответствии  с  инструкцией  ктест-системе.     При элюировании  двух  кружков  СККК в постановку берется 10,0 мклэлюата и 90,0 мкл разводящего раствора для сывороток (РРС).     Все остальные  этапы  выполняются  в  соответствии с инструкцией ктест-системе.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет: - 99%, специ-фичность - 98%.     2. Murex anti HCV ABBOTT.     Элюируется один  или  два  кружка  СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение1:40).     При элюировании  или  одного  или двух кружков СККК постановка ИФАпроводится в соответствии с инструкцией к тест-системе. Перед внесениемв  рабочий планшет образцы СККК следует 5-10 раз пропипетировать в под-готовительном планшете.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет:  - 100%, спе-цифичность - 99%.     Скрининг сифилис:     1. МБС Сиф-ДСМ - суммарные (Новосибирск, Россия).     При работе с указанной тест  системой  необходимо  элюировать  двакружка СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение 1:40).     Перед внесением в рабочий планшет образцы СККК  следует  5-10  разпропипетировать в подготовительном планшете.     При элюировании двух кружков СККК в постановку  берется  90,0  мклэлюата и 10,0 мкл разводящего раствора для сывороток (РРС).     Все остальные этапы выполняются в  соответствии  с  инструкцией  ктест-системе.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет: - 98%, специ-фичность - 98%.     2. DiaProph  Med  Dia  - Syph (Украина) Тест систему рекомендованоиспользовать и как скрининговую и как подтверждающую.     При работе  с  указанной  тест  системой необходимо элюировать двакружка СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение 1:40).     Перед внесением  в  рабочий  планшет образцы СККК следует 5-10 разпропипетировать в подготовительном планшете.     Постановка ИФА проводится в соответствии с инструкцией к тест-сис-теме.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет:  - 100%, спе-цифичность - 99%.     Подтверждение сифилис.     9. ICE Syphilis Murex ABBOTT.     При работе  с  указанной  тест  системой необходимо элюировать двакружка СККК в 200 мкл ФСБТ (разведение 1:40).     Перед внесением  в  рабочий  планшет образцы СККК следует 5-10 разпропипетировать в подготовительном планшете.     В рабочий  планшет переносится 75,0 мкл элюата и 25,0 мкл разводя-щего раствора для сывороток (РРС).     Все остальные  этапы  выполняются  в  соответствии с инструкцией ктест-системе.     По результатам оценки эффективности методологии СККК в сравнении ссывороткой чувствительность этой тест системы составляет:  - 100%, спе-цифичность - 99%.      Регистрация и оценка результатов      Результаты ИФА регистрировать с помощью спектрофотометра. Оптичес-кую плотность измерять  на  длинах  волн,  указанных  в  инструкциях  ктест-системам.     - Оценить оптическую плотность отрицательных и положительных сыво-роточных контролей (контрольные образцы тест системы), они должны соот-ветствовать паспортным данным.     - Определить  валидность  теста  по основным критериям показателейсывороточных контролей, прилагаемых к тест-системе. Результаты исследо-вания  не учитываются,  если показатели сывороточных контролей не соот-ветствуют паспортным данным.  В этом случае требуется перестановка тес-та. Для повторного исследования можно использовать оставшийся (в доста-точном количестве для повторного тестирования элюат) в подготовительномпланшете,  если он хранился соответствующим образом или приготовить но-вый элюат из СККК.     - Если тест валиден,  оценить оптическую плотность контрольных об-разцов СККК - стандартов СДС.  Они  должны  соответствовать  паспортнымданным.     - Вычислить критический уровень оптической плотности по формуле  всоответствии  с инструкцией к тест системе и провести оценку полученныхрезультатов тестирования образцов СККК группы риска.     - Отметить положительные образцы.      Проведение внутрилабораторного контроля качества исследований      Контроль качества при элюировании образцов СККК      Все пакеты  с  образцами  СККК  необходимо выдержать при комнатнойтемпературе прежде,  чем их открыть (минимум  30  минут).  Образцы  СККдолжны иметь комнатную температуру перед тем, как вырезать кружки.     Необходимо заполнить протокол исследования  и,  в  соответствии  спротоколом,  вносить образцы СККК в подготовительный и рабочий планшетыкак описано выше т.е.:     - Оставить  пустыми лунки для положительных сывороточных и отрица-тельных контрольных образцов,  прилагаемых к тест-системе в  том  коли-честве, которое предусмотрено Инструкцией по применению тест-системы.     - Оставить шесть лунок для внутрилабораторных контрольных образцовСККК  (контроль СДС) - две лунки для высоко-положительного контрольногообразца,  две для низко-положительного и две для отрицательного.  Такиеобразцы есть только на ВИЧ-инфекцию.  Решается вопрос обеспечения лабо-раторий контрольными образцами на остальные маркеры.     Остальные лунки подготовительного планшета использовать для иссле-дуемых образцов СККК.     По такой  же схеме необходимо распланировать лунки в рабочем план-шете,  т.е.  в планшете, сорбированном антигеном (планшет из диагности-ческой тест-системы).      Внутрилабораторный контроль качества исследований      Для суждения о достоверности информации, получаемой после заверше-ния исследования необходимо ежедневно  осуществлять  внутрилабораторныйконтроль качества (ВКК), который позволяет:     - выявить недостатки в лабораторном процессе;     - определить причины,  нарушающие стандартность проведения анализаи приводящие к погрешностям;     - своевременно устранять выявленные недостатки.     Основой системы контроля качества лабораторных исследований  явля-ются принципы статистического анализа.     Применяемые методы ВКК, основаны на использовании внутрилаборатор-ных  контрольных образцов.  В качестве внутрилабораторного контрольногообразца при исследовании СККК необходимо использовать стандарты - конт-рольные  образцы СККК (контроль СДС).  Всего их три.  Один из них высо-ко-положительный контрольный образец,  один  низко-положительный,  одинотрицательный.     Контрольная карта Леви-Дженингса строится отдельно  для  высоко  иотдельно для низко положительного контроля, т.е. должно быть два графи-ка.  Если значения контрольных образцов СККК при построении контрольныхкарт выходят за установленные пределы, необходимо принять следующие ме-ры:     - Провести калибровку всех дозаторов.     - Проверить работу основного оборудования - вошера и ридера.     - Проверить срок годности тест-систем и их комплектацию. Выполнитьисследования в тест-системе новой серии и пересчитать контрольные  пре-делы для этой серии.     - Проверить условия хранения контрольных материалов.     - Провести контроль качества раствора субстрата.     Подробно о внутрилабораторном контроле качества можно  прочесть  вМетодическом руководстве "Обеспечение и внутрилабораторный контроль ка-чества в иммуноферментном анализе", Т.Э.Кучук, Т.В.Калашникова, Н.И.Го-ловченко и др. Бишкек - 2005 г.                                                             Приложение 1             Форма Журнала регистрации исследований ДЭН СККК      Результаты проведения лабораторного  этапа  дозорного  эпиднадзорасреди ИТК по г.Бишкек апрель 2005 г.-----------------------------------------------------------------------| № |     Рег. №     |Пункт |Группа | Дата  |Тест |      ВИЧ          ||п/п|  лаборатории   |забора|       |забора |сист |-------------------||   |                |      |       |       |     |Скрин| Эксп | S/СО ||   |                |      |       |       |     |ОП S | ОП S |      ||---|----------------|------|-------|-------|-----|-----|------|------|| 1 |        2       |   3  |   4   |   5   |  6  |  7  |   8  |   9  ||---|----------------|------|-------|-------|-----|-----|------|------||1  |        1       |ИК1   |ПС     |19.04  |     |Отр  |      |      ||---|----------------|------|-------|-------|-----|-----|------|------||2  |        2       |ИК1   |ПС     |19.04  |     |Отр  |      |      ||---|----------------|------|-------|-------|-----|-----|------|------||3  |        4       |ИК1   |ПС     |19.04  |     |Отр  |      |      ||---|----------------|------|-------|-------|-----|-----|------|------||4  |        5       |ИК1   |ПС     |19.04  |     |Отр  |      |      ||---|----------------|------|-------|-------|-----|-----|------|------||5  |        6       |ИК1   |ПС     |19.04  |     |Отр  |      |      ||---|----------------|------|-------|-------|-----|-----|------|------||6  |        7       |ИК1   |ПС     |19.04  |     |Отр  |      |      |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| Тест  |           ВГС           | Тест  |          Сифилис          || сист  |-------------------------| сист  |---------------------------||       |  Скрин  | Эксп  |  S/СО |       |  Скрин  |  Эксп  |  S/СО  ||       |   ОП S  | ОП S  |       |       |   ОП S  |  ОП S  |        ||-------|---------|-------|-------|-------|---------|--------|--------||   10  |    11   |   12  |   13  |   14  |    15   |   16   |   17   ||-------|---------|-------|-------|-------|---------|--------|--------||       |Отр      |       |       |       |  0,386  |  0,321 |   1,0  ||-------|---------|-------|-------|-------|---------|--------|--------||       |  1,503  | 3,923 |  5,4  |       |  0,364  |  1,008 |   3,3  ||-------|---------|-------|-------|-------|---------|--------|--------||       |  0,333  |Отр    |       |       |  0,327  |Отр     |        ||-------|---------|-------|-------|-------|---------|--------|--------||       |  0,435  | 1,992 |  2,7  |       |  0,296  |Отр     |        ||-------|---------|-------|-------|-------|---------|--------|--------||       |  1,398  | 3,923 |  5,4  |       |  0,268  |Отр     |        ||-------|---------|-------|-------|-------|---------|--------|--------||       |  1,478  | 3,224 |  4,4  |       |  0,329  |Отр     |        |-----------------------------------------------------------------------     Пояснение к таблице:     Графы:     Тест система - указываете наименование тест системы (Т/С),  серию,срок годности.     Скрининг ОП S, Экспертной ОП S - вносите значение полученной опти-ческой плотности СККК в скрининговой и экспертной Т/С.     S/CO - заполните графу после расчета  коэффициента:  разделите  ОПСККК на ОП Крит. в экспертной тест системе.     По каждой обследуемой группе данные оформляйте отдельно.     Подведите итог  полученных результатов по ниже приведенному приме-ру:     ИТК - всего обследовано лиц: 450.     Из них первично положительных на ВИЧ - 55,  подтверждено - 2,  чтосоставляет - 0,4%;     на ВГС первично-положительных - 213,  подтверждено - 182, что сос-тавляет - 40,4%;     на сифилис первично положительных - 305,  подтверждено -  95,  чтосоставляет - 21,1%.     Отправлено в РО "СПИД" на переконтроль 10% отрицательных образцов,всего - 22. Все положительные образцы, всего - 12.     Укажите регистрационные номера отправленных образцов.     Оформите актом  списания  тест системы,  затраченные на проведениеисследований.                                                             Приложение 2                       Форма бракиражного журнала -----------------------------------------------------------------------| № |   №  |Пункт |Дата забора|Ф.И.О. волонтера,|Дата доставки|Причина||п/п| пробы|забора|   крови   |   проводившего  |  образца в  | брака ||   |      |      |           |    забор крови  | лабораторию |       ||---|------|------|-----------|-----------------|-------------|-------||---|------|------|-----------|-----------------|-------------|-------||---|------|------|-----------|-----------------|-------------|-------|-----------------------------------------------------------------------