От [Ф.И.О. заявителя (или наименование организации)]

тел.[Телефон заявителя]

Заявление

      Я, [Ф.И.О. заявителя (или наименование организации)], в связи с тем, что [Дата проведения аукциона] в [Время проведения аукциона] часов по конкурсу № [Номер конкурса] проиграл(а) либо конкурс не состоялся, прошу перечислить гарантийный взнос, внесённый за участие в электронном аукционе на право заключения договора на государственное помещение, расположенное по адресу [Адрес государственного помещения], по следующим реквизитам: [Дополнительные сведения о получателе платежа],

Получатель (если счёт открыт как индивидуальный предприниматель (ИП), указание обязательно): [Получатель (владелец счёта)]

ИНН участника аукциона: [ИНН участника аукциона]

Полное наименование банка: [Полное наименование банка]

БИК: [БИК банка]

Расчётный счёт: [Расчётный счёт]

Лицевой счёт (если имеется): [Лицевой счёт (если имеется)]

[Ф.И.О. заявителя (или наименование организации)] подпись

[Дата заявления]